西那卡塞治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床观察

西那卡塞治疗血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的临床观
察
张新;周焕;王晓慧;何泳;彭清平
【摘要】目的探讨西那卡塞治疗维持性血液透析(MHD)患者继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)的临床疗效.方法选择武汉市第五医院收治的98例并发SHPT的MHD患者,采用随机数字表法随机分为观察组(n=49)与对照组(n=49).对照组给予磷结合剂、维生素D类似物等常规治疗,观察组在对照组基础上给予西那卡塞治疗.对比2组患者SHPT的临床疗效,并比较2组患者治疗前后尿素氮、血肌酐、尿素清除指数的变化.结果观察组的治疗有效率为87.8％,显著高于对照组的67.3％ (P ＜0.05).与治疗前比较,2组患者治疗后血钙、血磷、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺素均显著降低(P＜0.05);治疗后组间比较,观察组血钙水平、血磷、碱性磷酸酶、全段甲状旁腺素也显著低于对照组,差异具统计学意义(P＜0.05).2组患者治疗前后尿素氮、血肌酐、尿素清楚指数无统计学意义(P＞0.05);治疗后2组甲状旁腺体积均较治疗前显著减小(P＜0.01),且观察组治疗后显著小于对照组(P＜0.01).对照组不良反应发生率为40.8％,显著高于观察组的14.3％(P＜0.01).结论西那卡塞用于MHD患者SHPT具有理想疗效,能够显著降低甲状旁腺素水平,同时缩小甲状旁腺体积,值得临床推广.%Objective To discuss the clinical effects of Cinacalcet--a calcium sensitive receptor agonist in maintenance hemodialysis (MDH) patients with secondary hyperparathyroidism (SHPT).Methods Ninety-eight MDH patients with SHPT admitted at the Fifth Hospital of Wuhan were divided into the observation group (n =49) and the control group (n
=49).The patients in the control group were treated with conventional treatments such as phosphate binding agent,vitamin D analogue,and
those in the observation group were given Cinacalcet besides the treatments in the control group.The clinical effects were compared between the two groups.The changes in blood urea nitrogen,creatinine and KT/V were compared between the two groups.Results The effective rate in the observation group was 87.8 ％,significantly higher than 67.3 ％in the control group (P＜0.05).Blood calcium phosphorus,ALP,and iPTH levels in the two groups were significantly reduced after the treatment (P＜0.01),and those in the observation group were significantly lower than in the con trol group (P＜0.01).There was no significantly difference in BUN,SCr,and KT/V between the two groups (P＞0.05).The size of the parathyroid glands was significantly smaller after treatment than before treatment in both two groups (P＜0.01),and that in the observation group was significantly smaller than in the control group (P＜0.01).The incidence of adverse reactions in the obser vation group was 14.3％,significantly lower than 40.8％ in the control group (P＜0.01).Conclusions Cinacalcet has exactly effective in MDH patients with SHPT.Cinacalcet can dfectively reduce the level of parathyroid hormone and the size of the parathyroid glands,with less adverse reactions,and is worthy of promotion.
【期刊名称】《临床肾脏病杂志》
【年(卷),期】2018(018)003
【总页数】4页(P156-159)
【关键词】西那卡塞;血液透析;继发性甲状旁腺功能亢进
【作者】张新;周焕;王晓慧;何泳;彭清平
【作者单位】430050 武汉,武汉市第五医院肾内科;430050 武汉,武汉市第五医院肾内科;430050 武汉,武汉市第五医院肾内科;430050 武汉,武汉市第五医院肾内科;430050 武汉,武汉市第五医院肾内科
【正文语种】中文
慢性肾脏病患者常出现矿物质与骨代谢异常，引起继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)，主要以甲状旁腺增生、全段甲状旁腺素(iPTH)水平持续升高为特点，常见于继发的慢性肾脏病变患者，尤其是正在进行透析治疗的患者,并且与血液透析患者的不良预后相关,易导致转移性钙化和心血管疾病病死率增加，并且对骨密度存在长期慢性的影响,导致骨质溶解和纤维化[1]。

传统治疗SHPT的方法包括补充钙剂、低磷饮食、磷结合剂、维生素D类似物，或甲状旁腺切除术[2]。

但长期使用钙剂与磷结合剂可导致高钙血症，使血液中钙磷浓度升高，出现高钙血症、高磷血症，加速血管、软组织的钙化，增加心脑血管疾病的风险，而进行甲状旁腺切除术易导致严重的低钙血症[3-5]。

西那卡塞是一种新型治疗SHPT的药物[6]，本研究通过给予血液透析治疗过程中SHPT患者西那卡塞治疗，探讨其疗效，现报道如下。

资料与方法
一、研究资料
选择2009年1月至2015年12月武汉市第五医院肾内科收治的血液透析患者98例，其中男45例，女53例，年龄51～77岁，平均年龄(61.2±5.6)岁。

透析时间10～110个月，平均透析时间(56.2±22.9)个月。

所有患者均患有慢性肾功能不全，接受规律透析超过6个月；均伴有明显的iPTH升高(iPTH≥600 ng/L),血钙
≥2.1 mmol/L，并伴有高血磷，诊断为SHPT。

所有患者采用低磷饮食，并使用碳酸盐作为透析液，透析液钙浓度为1.5 mmol/L[7]。

并排除有严重的高钙血症、骨痛、骨性营养不良、皮肤瘙痒等症状患者，排除具有手术指征的患者，排除患有严重心血管系统疾病、呼吸系统疾病、神经精神系统疾病患者。

所有患者均可配合完成实验，且均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

二、方法
1.分组所有患者采用随机数字表法随机分为观察组与对照组各49例，2组患者
在年龄、性别、病情、透析龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2.治疗方案对照组给予磷结合剂、维生素D类似物(严重高钙血症者给予非含钙
磷结合剂)等常规治疗及对症支持治疗。

观察组在对照组基础上加用西那卡塞(盖平，协和发酵麒麟株式会社生产，国药准字J20140122)口服，初始剂量25 mg/d，
根据患者耐受情况每2～4周调整一次剂量，最大剂量不得超过75 mg/d。

连续
治疗3个月。

3.疗效评价标准显效，iPTH下降超过75%；有效，iPTH下降25%～75%；无效，iPTH下降低于25%。

总有效率=(显效+有效)/总例数。

4.观察指标比较2组患者治疗前后尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿素清除指数(Kt/V)、血钙、血磷、iPTH、碱性磷酸酶(ALP)的变化，并记录治疗过程中出现的
不良反应。

所有患者清晨抽取空腹血5 ml、离心分离血清，-80 ℃冰箱保存。

BUN、SCr利用日立7170A全自动生化检测仪检测。

Kt/V利用单室尿素动力学模型量化分析。

比色法测定血钙、血磷、ALP。

ELISA法测定iPTH水平，测定范围
为150～300 ng/L。

所有患者治疗前后给予颈部超声检查，GE公司生产E9型彩
色多普勒超声检查仪检查，测量甲状旁腺长度、宽度、厚度，计算甲状旁腺体积。

三、统计学处理
使用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，以P<0.05表示有统计学意义。

结果
一、2组疗效比较
观察组患者治疗有效率87.8%，显著高于对照组治疗效果67.3%，差异具统计学意义(P<0.05)。

(表1)
表1 2组患者临床疗效比较
组别例数显效有效无效有效率观察组492617687．8(43/49)对照组4922111667．3(33/49)χ20．65331．80005．86125．8612P值0．41890．17970．01550．0155
二、治疗前后相关实验室指标比较
2组患者治疗后血钙、血磷、ALP、iPTH均显著降低(P<0.05)；治疗后观察组血钙水平显著低于对照组，血磷、ALP、iPTH显著低于对照组(P<0.05)，差异具统计学意义(P<0.05)。

2组患者BUN、SCr、Kt/V治疗前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

(表2)
2组患者甲状腺大小治疗后均较治疗前显著减小(P<0.05)，观察组患者治疗后甲状旁腺大小显著小于对照组治疗后(P<0.05)，差异具统计学意义。

(表3)
三、不良反应比较
对照组发生头痛3例、腹泻3例、高血压5例、肌痛6例、其他3例，不良反应发生率40.8%(20/49)；观察组发生恶心呕吐2例、高血压1例、肌痛2例，其他2例，不良反应发生率14.3%(7/49)。

观察组不良反应发生率显著低于对照组，差异具统计学意义(P<0.01)。

讨论
SHPT是指任何原因导致的血钙降低、血磷升高，刺激甲状旁腺出现增生、肥大，
导致机体内PTH合成、释放增多的一系列综合征，是机体对低血钙、高血磷的一
种代偿性表现，是终末期肾病患者常见的并发症之一，主要发病机制为低血钙、磷潴留及活性维生素D的缺乏。

SHPT的主要临床特征为甲状旁腺分泌甲状旁腺素
过多、甲状旁腺肥大增生，可导致血液、骨骼、神经等多个系统发生损害[8-9]。

随着病情的发展肾性骨病及组织器官转移性钙化发生率不断上升，严重影响患者的健康及生活治疗[10]。

钙、磷酸钙和钙素、甲状旁腺素、成纤维细胞生长因子-23
和维生素D代谢物，特别是1,25-二羟维生素D代谢物，在骨矿物质代谢的平衡
中相互调节，建立和维持适当的骨矿物质代谢，慢性肾脏病与骨矿物质代谢的渐进性改变有关，骨矿物质代谢与血管生物学发生相互作用，产生一种称为矿物质骨病的骨和外壁钙化综合征[11]。

SHPT是甲状旁腺的一种生理反应，是对维生素D和低钙血症的磷酸盐保留和减少的一种生理反应，研究表明SHPT与透析患者高病
死率有关[11]。

近年来随着血液净化技术的不断发展与进步，慢性肾功能不全患者的生存年限与生活质量得到了很大的提高，但同时SHPT的发生率也不断增加[11]。

西那卡塞是一种新型的SHPT治疗药物，为钙敏感受体激动剂，是一种微小的有
机分子物，可变构激活钙敏感受体，降低钙敏感受体活化的阈值，直接作用于甲状旁腺主细胞表面钙敏感受体，提高钙敏感受体对细胞外钙离子浓度的敏感性，血钙-甲状腺素反应曲线可发生左移现象，降低钙离子的调定点，抑制了甲状旁腺素的
合成与分泌，降低甲状旁腺细胞的增生、腺体的增生，增加骨合成及改善骨代谢，但并不增加血管钙化的危险[12-13]。

Gojaseni等[14]在一项对MHD患者的回顾性研究中，通过观察16周发现使用标准剂量和隔日使用低剂量的西那卡塞，均能有效降低血清PTH水平。

本研究中2组患者治疗效果比较，观察组患者治疗有效率87.8%，显著高于对照组治疗效果67.3%，差异具统计学意义(P<0.05)，提示
西那卡塞可显著降低iPTH水平，提高治疗效果。

研究证实，服药1～2 h内即可
检测到血iPTH浓度降低，连续服用7 d其血药浓度可达到平稳状态，生物利用率
为20%～25%[15]。

另外，本研究中2组患者治疗前后血钙、血磷、iPTH水平、ALP水平比较，2组患者治疗后血钙均显著升高、血磷、ALP、iPTH均显著降低(P<0.05)；治疗后观察组血钙水平显著高于对照组，血磷、ALP、iPTH显著低于对照组(P<0.05)，差异具统计学意义(P<0.05)，提示西那卡塞可提高血钙水平，降低血磷、ALP、iPTH水平。

有研究证实，血清ALP水平反映了骨形成增加的状态，ALP的升高与血钙的下降密切相关，而钙替代的需求也可能增加[5]。

因此，ALP水平可以作为一种生物标志物，说明骨形成的强度和个体患者可能的钙需求。

Alharthi等[16]也发现西那卡塞能降低ALP水平。

本研究应用西那卡塞降低iPTH等的同时也降低了ALP水平。

2组患者BUN、SCr、Kt/V治疗前后比较差异均无统计学意义(P>0.05)，提示西那卡塞对透析作用无明显影响。

2组患者甲状旁腺大小治疗后均较治疗前显著减小(P<0.05)，观察组患者治疗后甲状旁腺大小显著小于对照组治疗后(P<0.05)，提示西那卡塞可显著减小患者甲状旁腺的体积，改善患者症状。

对照组不良反应发生率40.8%(20/49)，观察组不良反应发生率14.3%(7/49)，观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)，提示西那卡塞治疗血液透析患者继发SHPT在保证理想的治疗效果同时具有较小的不良反应，安全性高，耐受性好，这与既往研究结论一致[17]。

表2 2组患者实验室指标比较组别时间血钙(mmol/L)血磷
(mmol/L)iPTH(ng/L)ALP(U/L)BUN(mmol/L)SCr(mmol/L)Kt/V观察组治疗前2．65±0．131．97±0．05419．11±32．11160．32±20．1226．52±7．238 39．32±229．121．44±0．18治疗后
1．98±0．15ab1．32±0．02ab209．12±29．89ab71．55±19．86ab26．4 2±7．24841．35±225．151．44±0．17对照组治疗前
2．25±0．111．98±0．07422．12±32．12161．29±20．1326．55±7．258
38．36±226．161．45±0．16治疗后
1．97±0．17a1．59±0．04a319．21±29．97a119．01±19．97a26．52±7．11839．37±227．171．44±0．16
注：与同组治疗前比较，aP<0.01；与对照组治疗后比较，bP<0.01
表3 2组患者甲状腺大小比较
组别时间长(cm)宽(cm)厚(cm)体积(cm3)观察组治疗前
0．91±0．030．53±0．030．41±0．031．71±0．22治疗后
0．68±0．02ab0．37±0．04ab0．28±0．02ab0．85±0．13ab对照组治疗前0．89±0．030．52±0．040．41±0．031．68±0．03治疗后
0．81±0．02a0．46±0．03a0．35±0．05a1．17±0．12a
注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与对照组治疗后比较，bP<0.05
综上所述，西那卡塞治疗血液透析患者SHPT具有理想的疗效，可显著降低甲状旁腺素水平、甲状旁腺体积得到明显的缩小，安全性较高，值得临床推广。

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