肠结核和结核性腹膜炎-精品医学课件

治疗
休息与营养 抗结核化学药物治疗
化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程 对症治疗 大量腹水，适当放腹水减轻症状 手术治疗
完全肠梗阻、急性穿孔、慢性穿孔内科治疗无效、
狭窄。病理发现干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌 诊断性治疗（2-6w）有效可确诊
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断 克罗恩病 1. 不伴有肺结核或其它肠外结核证据 2. 病程更长，病情呈缓解和复发交替 3. X线检查病变呈节段性分布，以回肠末端为主 4. 瘘管更为常见，可伴有肛门直肠周围病变 5. 病理检查见非干酪样坏死性肉芽肿 6. 抗结核治疗无效
实验室和其它检查
X线检查 溃疡型肠结核
增殖型肠结核
a 钡影跳跃征 b 粘膜皱襞粗乱，肠壁边缘
不规则，呈锯齿状 c 肠管变形，肠腔狭窄 a 钡剂充盈缺损，皱襞紊乱
肠壁僵硬，结肠带消失 b 肠腔狭窄
实验室和其它检查
结肠镜检查 溃疡型肠结核
增生型肠结核
病变主要位于回盲部，内镜 下见病变肠粘膜充血、水肿 环形溃疡形成，大小形态各 异的炎性息肉。 肠壁增厚，肠管环形狭窄 回盲瓣变形
增生型肠结核 结核肉芽肿、纤维组织增生为主 肠壁局限性增厚僵硬、肠腔狭窄 (免疫力较强 占10%）
溃疡增生型肠结核 前两者的混合型 占30%
临床表现
腹痛
多位于右下腹，为隐痛或钝痛 阵发性绞痛、腹胀、肠鸣音亢进、 肠型、蠕动波（并发肠梗阻）
排便异常
腹泻（溃疡型） 每日2-4次，糊状便，无里急后重，脓血便 少见 便秘 （增生型） 亦可便秘与腹泻交替出现
致病条件 感染的结核杆菌较多、毒力较强、人体免疫功能低下、
肠道局部防御能力消弱
发病部位
病理
回盲部（60%-80%） 1. 肠道内容物停留时间长 2. 淋巴组织丰富
升结肠、空肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠、 乙状结肠、直肠
病理分型
பைடு நூலகம்
病理
溃疡型肠结核 肠壁充血水肿 干酪样坏死 溃疡 (过敏反应高 占60%)
结核性腹膜炎
概述 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性、
弥漫性腹膜感染性疾病 可见于任何年龄，但 多数在40岁以下，女性多见，男女比例约1：2。
病因及发病机制
感染途径
1. 直接蔓延：腹腔内结核病灶（如：肠系膜淋巴结 核、输卵管结核、肠结核等）
2. 血性播散：活动性肺结核、骨结核等，较少见
病理
渗出型 黏连型 干酪型 混合型
活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌具 有确诊意义
诊断与鉴别诊断
诊断标准 腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻，伴有发热、盗汗
等结核毒血症状 青壮年患者有肠外结核 结核菌素实验强阳性 X线检查见回盲部有激惹、溃疡、肠腔狭窄、肠段短
缩变形等征象 结肠镜见回盲部粘膜炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔
发现干酪样坏死性肉芽肿可确诊
诊断与鉴别诊断
诊断标准 1. 中青年患者，有结核病史，伴有其它脏器结核证据 2. 长期不明原因发热，伴有腹痛、腹胀、腹水、腹部
肿块或腹壁柔韧感 3. 腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴
性，细胞学检查未找到癌细胞 4. X线胃肠悲惨检查发现肠粘连等征象 5. 结核菌素试验强阳性 6. 抗结核治疗（2周以上）有效可确诊
诊断与鉴别诊断
鉴别诊断 腹水 1. 恶性腹水 渗出液，肿瘤标志物（如：CEA、CA19-9、
CA125）升高，腹水找到癌细胞，腹腔镜/NOTES活检 2. 肝硬化腹水 漏出液，肝硬化病史 3. 自发性细菌性腹膜炎 肝硬化病史，腹水培养出致病菌 4. 肝硬化腹水合并结核性腹膜炎 肝硬化病史，ADA升高 5. 心源性腹水、布加综合征等 以腹部包块为主要表现：腹部肿瘤、Crohn病 以发热为主要表现：伤寒、淋巴瘤 以急性腹痛为主要表现：外科急腹症
不易推动 其它：腹泻便秘交替，肝大，肠梗阻，肠穿孔，肠瘘
实验室和其它检查
实验室检查 血常规：轻、中度贫血 血沉：增快（判断结核活动期的指标之一） 结核菌素实验：强阳性，粟粒性肺结核或重症病人PPD阴性 腹水检查：渗出液，外观为草黄色或淡血性；比重>1.017
蛋白含量>30g/L;白细胞计数>500x106,以淋巴 细胞为主；腹水腺苷酸酶活性增高有助于诊断 X线检查、腹部B超检查 腹腔镜检查：腹膜上见到灰白色粟粒样结节，活组织检查
临床表现
腹部包块 常位于右下腹，固定，中等硬度，轻微 压痛
全身症状 发热、盗汗、乏力、消瘦、贫血等 肠外结核表现 肺结核等
并发症
肠梗阻多见、偶见瘘管形成，可合并结核性腹膜炎 急性肠穿孔、肠道出血少见
实验室和其它检查
实验室检查 血常规：轻、中度贫血 血沉：增快（判断结核活动期的指标之一） 结核菌素实验PPD：强阳性 粪便检查：可见少量脓细胞及红细胞 大便抗酸杆菌培养有助于诊断 基因诊断：PCR寻找结核杆菌核酸
鉴别诊断 溃疡性结肠炎 1. 不伴有肺结核或其它肠外结核证据。 2. 粘液血便、脓血便极为常见。 3. X线检查病变呈连续性分布，以左半结肠为主，
但全结肠受累也很常见。 4. 肠梗阻、粪瘘等并发症较肠结核更为少见。 5. 结肠镜下粘膜改变主要为糜烂、溃疡和假息
肉，溃疡较表浅和细小。 6. 抗结核治疗无效。
鉴别诊断 右侧结肠癌 1. 发病年龄较大，常在40岁以上 2. 一般无结核毒血症状 3. X线检查主要有钡剂充盈缺损，范围局限 4. 结肠镜及病理检查可明确诊断 肠型淋巴瘤 1. 临床以发热和贫血为常见表现 2. 内镜下见溃疡多发于回盲部，溃疡孤立而深大，
表面常覆污苔，周边增殖反应明显 3. 病理检查可见淋巴瘤细胞浸润 阿米巴肠病 大便呈果酱色，结肠镜检查或大便中
找到病原体可诊断
肠型淋巴瘤
治疗
休息与营养（基础） 抗结核化学药物治疗（关键） 化疗原则：早期、联用、适量、规律、全程 对症治疗 解痉（阿托品、抗胆碱药物） 腹痛 纠正水电解质与酸碱平衡紊乱 腹泻 胃肠减压 不全肠梗阻 手术治疗
完全肠梗阻、急性穿孔、慢性穿孔内科治疗无效、肠 道大量出血
肠结核
概述
肠结核（intestinal tuberculosis）是结核杆 菌侵犯肠道而引起的肠道慢性特异性炎症。
以腹痛、排便异常、腹部包块和全身中毒症状 为主要表现
多见于中青年，女性稍多于男性
病因及发病机制
致病菌 人型结核分枝杆菌（90%） 牛型结核分枝杆菌 未经消毒的带菌牛奶
感染途径 1. 经口感染（与开放性肺结核病人共餐） 2. 血性播散（粟粒性肺结核） 3. 直接蔓延（腹腔结核灶）
充血、水肿、纤维蛋白渗出 腹膜粟粒样结节、腹水（草黄色或血性） 纤维组织增生 腹膜、肠系膜增厚，肠袢粘连，梗阻 干酪坏死 结核性脓肿，窦道、瘘管形成 二种或三种病理类型并存
临床表现
全身症状：发热、盗汗 腹痛：持续隐痛或钝痛，阵发性腹痛（不完全肠梗阻）
急腹症（急性穿孔） 腹部触诊：腹壁柔韧感（揉面感） 腹水、腹胀 腹部肿块：大小不一，边缘不整，表面不平，结节感，