脑血管病的康复医疗PPT课件

反之，病情過於嚴重，根據經驗
或有明確的依據表明：無論何種康復 措施都不可能使神經功能的嚴重缺損 獲得有意義的恢復（特別是在必須考 慮投入--產出的效益分析）時，如植 物狀態、嚴重的完全性失語或認知功 能障礙、身體過於虛弱等則不應當選 來作為康復的對象，但可轉到長期照 顧機構內。這時需要的是長期的護理 照顧，而不是主動性的康復訓練。
2 .下肢功能的恢復：一般認為，95%的患 者恢復到平臺期的時間為發病後4-11周。 由於各研究的方法不同，下肢功能恢復的 百分比也不同。能夠恢復獨立步行者的百 分率為53%-80%。而有研究將患者按下肢 癱瘓程度分為無、輕度、中度、重度、和 極度癱瘓五組，結果發現無癱瘓的患者恢 復獨立步行的百分率為92% （如有嚴重的 平衡、深感覺和認知功能障礙等能影響步 行），輕度癱瘓者為89%，而極度癱瘓者 只有24%。
（二） 言語和認知功能 的恢復過程
這些併發症中，最常見也最危險的是吸入 性肺炎。它大多發生在腦幹或雙側腦半球損傷 （但也有時發生在較重的一側半球損害）時， 由於吞咽障礙而引起的誤吸之後。吞咽問題可 以出現在食物的口腔準備期，也可以出現在咽 喉期，但都是由於吞咽反射障礙所致。昏迷和 嘔吐時，尤其易於發生誤吸。如果患者的咳嗽 反射存在，誤吸後會引起嗆咳。但有相當數量 的患者咳嗽反射減弱甚至喪失，因而即使有嚴 重的誤吸，也沒有嗆咳發生，但隨即發生劇烈 的肺部感染。患者高燒不退，出現呼吸困難， 神經病學症狀迅速加重，甚至出現休克狀態和 嚴重的腦病，致患者於死命。
腦卒中的康復醫療主要涉及：
1 預防、認識和處理腦卒中時的各種神 經功能缺損和合併症、併發症, 避免“廢 用
綜合征”和“誤用綜合征”。
2 使患者最大程度的生活獨立。 3 使患者和家庭在心理上獲得最大程度 地適應。
4 通過社會的參與（如回到家裏和家人 成員一起生活、參與娛樂性活動和職業性
活動等）預防續發性殘疾。
早期監測好心血管系統 的合併症、併發症在這裏是 至關重要的。下表列出了禁 止康復性活動的心臟問題的 主要指征：
① 出現新的心肺症狀； ② 心律較基線減少超過 20%；
③ 心律較基線增加超過50% （ 對安靜時心律高於正常值者，
應小於50% ；對使用β受體阻滯 劑者，不應高於安靜時心率20次/ 分以上）
這些問題不僅會在腦卒中急性發作時
症狀惡化（如出現心絞痛、難以控制的高 血壓、血壓過低、心肌梗死、充血性心力 衰竭、心房纖顫、室性心律失常等），因 而對腦卒中患者的功能預後有著重要的影 響，有時甚至還會危及患者的生命。即使 問題沒有那麼嚴重，也常會嚴重影響康復 治療活動的進行。仔細地監測、及時地診 斷和恰當地治療，創造康復的必要條件， 是臨床神經科和臨床康復醫學科醫生在進 行搶救處理之後必須面對的重要課題。
複醫院，或是
護理之家和家
是
是
無
庭程式
去有強化康 回家或門診程式；
到護理之家或
複和急性醫 如有多種或複雜
中間設施機構
療的康復醫 的功能缺損，可
暫短住院
院或護理單 到護理之家或醫
位住院
院暫短住院
摘自：美國AHCPR：腦卒中後康復臨床指南 1995
（二）禁忌征： 1. 病情過於嚴重或在進行性加重中，如
深度昏迷、顱壓過高、嚴重的精神障礙、 血壓過高、神經病學症狀仍在進行發展中 等；
控制好腦卒中的病情、合併症和併發 症是早期康復的基本條件。
有許多腦卒中患者存在著基礎疾患， 如動脈硬化、高血壓、心臟病（瓣膜病、 心臟附壁血栓等）、糖尿病等。約75%的 腦卒中患者患有心血管疾病，如50~84% 有高血壓；約65%有冠狀動脈性心臟病； 還有一小部分腦梗死由心源性栓子引起。 患者還可能有心房纖顫、心律紊亂、瓣膜 病、心肌病、心內膜炎、心房黏液瘤，甚 至心肌梗死。
2. 伴有嚴重的合併症，如嚴重的感染 （吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心 肌梗死等；
3. 存在嚴重的系統性併發症，如失代倘 性心功能不全、心絞痛、急性腎功能不全、 活動風濕，嚴重的精神病等。
總之，從病情考慮選定為康復醫療的
對象後，還要掌握好主動性康復的適應症 和禁忌症。也就是說：只有患者確實具備 了可以進行康復醫療的主、客觀條件，主 動性康復訓練的安全性得到了保證時才能 開始實施康復醫療。臨床醫生和康復醫生 應當努力地合作，儘快創造可以開始主動 性康復的條件。康復醫生不能忽視安全性 考慮而蠻幹，但也不應過於拘泥於過去的
腦血管病的康復醫療
一 概述
雖然近年來人們對腦卒中的治
療進行了很多臨床和基礎研究，也 取得了令人鼓舞的成績，但是被證 明為有效的治療手段卻不多，特別 是在卒中後功能的恢復方面。近年 來，臨床經驗和觀察認為：腦卒中 的康復醫療是一種可以降低死亡率 和改善患者功能的有效手段。
卒中單元(stroke unit) 被循證醫學證明是腦卒 中醫學處理中最有效的 方法。其中大量的工作 內容是與康復醫學密切 相關的。
患者病情 穩定嗎？ 是
不 推遲康復 至病情穩定
患者有功 能殘疾嗎？
有
無 不需要康復
患者能夠 學習嗎？
能
不能 去後遺症 照顧機構
患者能堅持支撐
到低強度康復
坐位一小時和參 不能 機構（護理之家
加康復活動嗎？ 或家庭程式中）
能
能
中度的
到低強度康 患者能耐受 完全的 患者活動和
患者能完成飲 如需要可回
複機構（護 不能每日3h以上 幫助 ADL需要多 獨立 食、打電話、 能 家或去康復
在“腦的十年”中，
對 “腦的可塑性”又進行了較 為 深入地研究，從而為腦卒中 的康復提供了科學的理論基 礎。因此，康復醫療現在已 經成為腦卒中現代綜合醫學
正確地實施腦卒中的康 複，有五個基本原則：
1.選好適應症和禁忌症。 2.爭取及早的開始。 3.按不同階段進行。 4.按一定程式進行。 5.進行全面的康復。
的傳統而延誤最佳時機，以為較長時間的 臥床就比較安全了。在這裏，從事康復醫 療的醫師本身的素質和能力十分重要。
三
早期開始的 康復醫療
現在一般認為：病情（包括
基礎疾患、原發疾患、合併症、 併發症等）穩定48--72小時後，即 可開始主動性的康復處理。缺血 性腦卒中可早一些，出血性腦卒 中可稍晚一些，一般在一周內 （5—7天）開始，不拖過兩周（防 止出現“廢用”）。
（一）運動功能的恢復過程 Brunnstrom描述了腦卒中運動恢
復過程的六個階段：Ⅰ期 無肌肉的收 縮；Ⅱ期 開始有聯合反應和痙攣； Ⅲ 期 開始出現共同運動和加強，痙攣明 顯；Ⅳ期 開始出現分離運動；Ⅴ期 分 離運動更為明顯，痙攣減弱；Ⅵ期 接
近正常或基本正常。但功能恢復可以 停留在任何階段。
1 .上肢功能的恢復：一般認為，95% 的患者恢復到平臺期的時間為發病後 6-10周。由於各研究的方法不同，上 肢功能恢復的百分比也不同。上肢功 能完全恢復者約為14%-26%，部分恢 複者約為25%-50%。而有研究將患者 按上肢癱瘓程度分為輕度癱瘓和重度 癱瘓兩組，結果發現輕度癱瘓的在病 後四周時上肢功能完全恢復者有 77%，而重度癱瘓者只有11%。
④ 收縮期血壓≥ 220 mmHg ⑤ 收縮期血壓較平日下降≥30 mmHg或 < 90 mmHg ⑥ 舒張期血壓升高達到110
mmHg
所以，在開始實施主
動性康復訓練時，每天訓 練前均應測量血壓；有條 件的可使用心電遙測，以 確保心臟情況的穩定。心 臟情況不穩定時，應推遲 主動性康復的時間。
此外，要處理好併發症。 腦卒中發生之後，約有6094% 的患者會出現一些系統性 併發症。常見的有：
理之家或家
的強化康復
少幫助？
乘交通工具
門診
庭程式中）
嗎？
等 IADL嗎？
能
監護或
不能
少量幫助
到強化康復和 患者需要24 患者有適當 在護理之家或中 患者有適當 需要時可
有醫療保險的 不 小時的醫療
的家庭支持 無 間設施中實施暫 的家庭支持 有 回家或去
Hale Waihona Puke 機構，或是康 和監護嗎？嗎？
短住院程式
嗎？
康復門診
早期及時的評定吞咽功能，及早放置
鼻飼管是唯一的辦法。早期有二便失禁的 患者還經常留置導尿管。但是，鼻飼管和 導尿管的保留並不會在很大程度上影響患 者主動性康復訓練。然而，如果有了吸入 性肺炎或嚴重的泌尿系感染，那麼主動性 康復訓練就必須停止而全力以赴地處理感 染問題。可見，早期處理好系統合併症是 開展早期康復的基礎。有關合併症和併發 症的康復處理將在以後的章節另述。
臨床性康復
卒中單元,神經 重症監護病房,康 復病房……
“預防性康復”
比產生嚴重殘疾後 再“康復”好得 多
例如：體位的擺放以 預防痙攣或攣縮、肩關節 的保護以預防肩部合併症、 防止髖外旋預防內收肌損 傷、盡可能地保存吞咽功 能以預防誤吸、用彈力襪 預防下肢深靜脈血栓形成 等。
主動性康復為主 被動性康復為輔
WHO 1990
二
適應征 和 禁忌征
並不是所有腦卒 中患者都應該進行康 復醫療，也不是康復 醫療可以解決腦卒中 的所有問題。
例如：一過性腦缺血發作 （TIA）和可逆性缺血性神經功能 缺損（RIND）的患者，只是作為 腦卒中發生或復發的危險因素；後 者症狀很輕，不需要主動性康復訓 練，其各種神經功能就可以在一兩 周內自行恢復。對這部分患者，應 當做適當的醫學處理並進行諮詢和 宣教，改變其不恰當的生活方式， 而不需要特殊的康復訓練。
腦卒中後及早的、正確的康 復處理，可以避免廢用綜合症和 誤用綜合症的發生，並且能使合 併症和併發症降低到最低限度， 因而可以使患者的神經功能缺損 得到最大程度的恢復。但是，早 期開始的康復處理必須具備一定 的條件，否則就是不安全的，甚 至是冒險的。
問題的關鍵是 ： 創造早期康復 的條件（臨床 醫師的水準）
5 盡可能地提高患者的生活品質。 6 預防腦卒中和其他血管性疾病再發。
為了實施這些工作，臨床上主要應做 到：正確地進行康復性功能評定、正確地 實施康復治療和形成恰當的康復體系。雖 然腦卒中的康復醫療效果目前還只是臨床 經驗性的，而不是應用盲法隨機對照研究 所得到的科學評測結果，然而人們，包括 學術界，已經確信：康復醫療能夠在一定 程度上預防殘疾的發生，並幫助和加快受 損功能的恢復；主動性的再訓練和矯形支 具等康復措施能使患者更好地利用個人和 環境的資源，以實施其各種日常生活活動; 康復能使患者最大程度恢復並參與社會生 活和提高其生活品質。
（一）適應征： 1. 病情穩定，即神經功能缺損不再惡化，
合併症、併發症穩定和得到控制； 2. 有明顯的持續性神經功能缺損，如運
動功能障礙、自主活動障礙、言語交流障 礙、大小便控制障礙、認知功能障礙或吞 咽障礙等；
3. 有充分的認知功能可以完成學習活動； 4. 有充分的交流能力可以和治療師完成 交流性活動； 5. 有耐受主動性康復訓練的體質：如支 撐坐位可達一小時或可從事康復活動； 6. 預計可以達到康復治療的目的。
所以，根據功能恢復可以將患者分為
三類：
1 不需要康復就可以自然恢復者，如：暫 時性腦缺血發作（TIA）和可逆性缺血 性神經功能缺損（RIND）；
2 需有正確的康復才能得到滿意恢復者； 3 無論進行哪一類康復治療都不會有滿意
恢復者。
只有第二類患者才是康復治療的對象。
在臨床實踐中，有時很難確定哪些患者可 從康復治療中受益。可以在嘗試1至2周康 復治療後，再確定是否繼續進行康復治療。
① 吸入性肺炎 發生率約40%； ② 泌尿系感染 發生率約40%； ③ 抑鬱症 發生率約30%； ④ 肌肉骨骼疼痛（包括反射性交感 性營養不良） 發生率約30%
⑤ 跌倒 發生率約25% ⑥ 營養不良 發生率約16% ⑦ 中毒性或代謝性腦病 發生率約
10% ⑧ 深靜脈血栓形成 發生率約6% ⑨ 癲癇發作 發生率約4% ⑩ 褥瘡 發生率約3%
強化性康復
時間依賴性 劑量依賴性
長期性康復
四
腦血管疾病的 恢復過程
大多數學者都認為腦卒中恢復的時間 基本上是在3個月以內（即三個月後進入 平臺期），在最初幾周恢復最快。經驗表 明腦卒中6個月後癱瘓肢體的運動和步行 功能的進一步改善的可能性減小，但是言 語、認知、家務及工作技能在2年內都還 有進一步的恢復的可能。約有5%的患者 會有持續性恢復。但腦的可塑性理論（特 別是豐富環境學說和突觸的可塑性理論） 支持持續性長期恢復的實踐。