【每日一诵】伤寒论第168条

第168条
伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。

上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。

此方立夏后、立秋前，乃可服；立秋后不可服；正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。

诸亡血虚家，亦不可与，得之则腹痛利者，但可温之，当愈。

导读：历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。

毕竟，尽信书则不如无书！文末有留言，大家可以发表自己的注解，一起提高！
金·成无己《注解伤寒论》
若吐若下后，七八日则当解，复
不解，而热结在里。

表热者，身热也；里热者，内热也。

本因吐下后，邪气乘虚内陷为结热，
若无表热而纯为里
热，则邪热结而为实；此以表热未罢
，时时恶风。

若邪气纯在表，则恶风无时；若邪气纯在里，则更不恶风。

以时时恶风，知表里俱有热也。

邪热结而为实者，则无大渴；邪热散漫则渴。

今虽热结在里，表里俱热，未为结实，邪气散漫，熏蒸焦膈，故大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升。

与白虎加人参汤，散热生津。

清·吴谦《医宗金鉴》
伤寒二字之下，当有「若汗」二字，盖发汗较吐下更伤津为多也。

时时恶风，当是时汗恶风，若非汗字，则时时恶风，是表不解，白虎汤在所禁也。

论中谓发热无汗，表不解者，不可与白虎汤，渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。

读者细玩经文自知。

伤寒，若汗、若吐、若下后，七、八日不解，以致热结在里，时汗恶风者，结热在表未解也；大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者，结热在里已彰也。

故曰表里俱热，宜白虎加人汤主之。

以白虎能外解肌热，内清里热也。

加人参者，因汗吐下后，津亡气弱，借此以益气生津也。

大青龙汤治太阳表里俱热，表多里少，故不渴也。

白虎汤治阳明表里俱热，里多表少，故大渴也。

今大渴燥烦，时汗恶风，是热在阳明又兼太阳也。

而用白虎汤者，以阳明里热证多，太阳表热证少也。

若无汗微渴，则为太阳表证多，即表里大热，又当用大青龙汤矣。

【 集注 】
喻昌 曰：玩此条本文，热结在里，表里俱热，己自酌量，惟热结在里，所以表热不除，况加大渴饮水，安得不以清热为急耶！
程知 曰： 表热者，身热也；里热者，内热也。

以汗、吐、下后不解，故邪气乘虚结为里热；惟结热在里，所以表热不除，有恶风证也。

大渴引饮，里热炽盛，安得不以白虎急解之。

石膏辛寒，能清里热，兼散表热也；惟其在汗、吐、下后，故必加人参以顾其正气也。

汪琥 曰：与白虎汤加人参扶正气，以分解内外之邪热。

要之，此汤惟正气虚而邪气微者宜之；若邪气甚者，不敢轻加人参也。

清·柯琴《伤寒来苏集》
伤寒七八日尚不解者，当汗不汗，反行吐下，是治之逆也。

吐则津液亡于上，下则津液亡于下。

表虽不解，热已入于里矣。

太阳主表，阳明主里，表里俱热，是两阳并病也。

恶风为太阳表证未罢，然时时恶风，则有时不恶，表将解矣，与背微恶寒同。

烦躁、舌干、大渴为阳明证，欲饮水数升，里热结而不散，急当救里以滋津液。

里和表亦解，故不须两解之法。

清·黄元御《伤寒悬解》
吐下之后，气夺津伤，七八日不解，燥热内盛， 而自里达表，表里俱热 ，热蒸窍泄，时时恶风，舌上干燥，而心内焦烦，欲饮水数升之多，主以人参白虎，清金而泻热，化气而生津也。

清·曹颖甫《伤寒发微》
伤寒吐下后，阴液伤耗，七八日不解，已踰一候，病气当传阳明。

太阳标热结在中脘，而表热依然不解，
此为太阳阳明合病。

时时恶风者，表热甚而皮毛开泄，外风乘之而不能受也，此为太阳未解之明证。

大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，中脘之阳热，因津液少而益炽，
此为
病传阳明
之明证。

惟仲师主
以人参白虎汤，有似专治里热而不关
太阳者，不知 石膏之质中含硫养，凉而能散，有透表解肌之力。

外感有实热者用之，近人张锡纯之言可信也。

但石膏性本微寒，欲彻表里之热者，最少亦需鸡子大一枚，否则无济，若煅而用之，则尤为谬妄（《伤寒》《金匮》用石膏方治并属生用，多至鸡子大小六枚，甚有用至二十四枚至半斤者，非以其微寒力薄乎！惟漆匠胶入殓后之棺盖则用煅石膏，取其凝固收涩也。

然则白虎汤所以彻表里之热者，取其清凉透肌乎！抑取其凝固收涩乎！此又不辨自明也。

更以豆腐验之，投煅石膏于煮沸之豆浆，则凝而成腐矣）。

去其清凉透肌之性，一变为凝固收涩之败质，致胸膈间热痰，结而成痞，吾不知其何以谢病家也。

盖白虎汤方治，要为偏于阳热而设，且以吐下伤津液之后，始用人参，故同为太阳阳明合病。

太阳表病重于里热者，则宜桂枝加葛根汤，阳明里热重于太阳者，则宜白虎加人参汤。

夫各有所当也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》
这条是讲 阳明热证兼有气阴两伤 的证治。

病从伤寒而来，中间经过若吐，吐则津液亡于上，若下，下则津液亡于下。

吐、下伤亡阳明的、胃家的津液。

这个病未好，时间是七八日不解，延续到七八天这个病还没有好。

热结在里，这个结字不要当凝结讲，当作集结讲。

由于吐下，胃中的津液受损，在表的邪热就乘着这样的一个机会集结在里。

里是对于表而言，邪离开了太阳之表，而入阳
明之里了。

病变的部位不属于太阳而属于阳明了。

阳明的热，热结在里，集结在里。

这个热如果未炼结成实，还未达到燥屎凝结的程度，仍然是阳明胃气的燥热，所以它就要表里俱
热。

头一句话
叫热结在里，第二句语叫表
里俱热，这样体会就好理解了。

热邪在里，但是气达于外，就是邪热弥漫周身，充斥表里。

显而易见，这个热不是炼结在肠胃，不是承气汤证的燥结之结，而是太阳的表邪集结在阳明的一个问题，所以 这个就是阳明病的热证，而不是阳明病的实证 ，这个要分清了。

时时恶风，意在言外，当有汗出而多、腠理不固的这样的一个证候，因为表里俱热，热邪腾达，腠理开泄，津液外越，所以就有汗出。

因为阳明病多汗，腠理不能固密。

它是一个开泄的，所以时时而恶风。

恶风和恶寒是个互词，下边这一条就讲背部微恶寒。

另外一个原因就是由于它的热甚，热甚伤津，津液就外渗，就有汗出。

热也能伤气，所以气也伤了，津液也伤了，就出现气阴两伤的症状。

津液受伤，而热邪还不去，所以大渴，舌上干燥而烦，出现一些燥热伤津液的症状。

热要伤气，所以就有时时恶风这样的症状。

时时恶风有两个机理，一个是热伤气，一个是腠理不能够固密，两个因素都有。

恶风是伤了气，渴是伤了津液，两个对比之下是哪个重哪个轻？伤津液伤得厉害。

我们说白虎汤证有四大症状，其中有个大渴。

大渴的话从哪里来？就是《伤寒论》这一条有个大渴，大渴就不是小渴。

怎么如道他大渴？是欲饮水数升者，患者不喝水则已，一喝水就得喝那么好几升，这个渴就是大渴了。

渴，就有一个干燥的症状，他有一个津液干涸的症状，所以他才饮水自救，他才要喝水。

舌上干燥而烦，这个人舌上干燥，舌头上干燥，这句话说得科学性相当的强。

人口里干燥，以哪儿为突出？主要在舌上干燥了，这才真叫干燥。

怎么知道舌头干燥？这里有自觉症状，有他觉症状。

自觉症状就是说是患者感觉舌头上干，他觉症状是当医生的要看舌苔，一看舌苔，舌面上头没有津液，是干的。

这样行不行啊？不行。

医生得把手洗干净，用手指头摸一摸，一摸，干的。

看是视觉，用手指头摸一摸，这叫触诊。

这样干才说得上干燥。

烦有两个意思，烦者甚也，就是舌上的干燥和渴不是一般的，而很严重，所以骨头节疼痛叫烦疼，疼得很厉害，所以这个烦不当作心烦来体会，当作病情很重。

有的注家就不解释为心烦，舌上干燥而烦，干燥得很严董，很厉害。

但是白虎汤证确有心烦，下边我们就讲了口燥渴，心烦。

因为四大症状大烦、大热、大渴、脉洪大，所以白虎汤证它有心烦，难道说那样的燥渴，他就不心烦吗？就把心烦排除出去了？那也不可能的。

所以这一个烦既有燥渴严重的意义，也有心烦的意义。

因为内有热，胃有热，所以他心就发烦。

由此看来，这个病是阳明热邪弥漫周身，周身大热。

伤了津液，伤了气，气阴两伤，津液的干燥到了严重的地步，怎么治疗？白虎加人参汤主之，用 白虎汤清热生津，加人参，既能助气，又能够生津。

单纯的白虎汤就不行
了，因为有时时恶风，大渴，舌上干燥，得加人参，人参既能够补气，又能够滋生津液，这是张仲景用药的—个规律。

比如小柴胡汤有口渴的，去半夏，加栝蒌根，另外人参的剂量得要增加。

为什么要增加
人参的剂量？因为人参这个药
又能够补气，又能够助阴，
《神农本草经》说人参，味甘，微寒，无毒，主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，明目，开心益智。

它为什么说补五脏？因为五脏为阴，五脏属于阴的，所以人参这个药有补阴的作用，当然它也能补气，能补肺脾之气。

如果热甚津枯而气分衰了，气为阳，津液为阴，阳生阴长，阳杀阴长，不把肺胃之气扶起来，津液是不好滋生的。

光用知母行不行？那是不行的，
所以要加上人参。

茯苓四逆汤证是阴阳两虚，四逆汤补阳，茯苓、人参补阴， 这是张仲景那个时候用药的一些思想、一些规律。

有的时候和近代的一些药书、本草有一些不同。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》
太阳伤寒若吐，若下，是皆属误治啊，寻其理，邪热内入而结于里，病七八天不解，热结在里
嘛，热实于里它必
定要反应到外头来，所以方才我们讲
的身无大热， 那么如果这个热里实的厉害，它一定蒸于外，所以说表里俱热
，身大热，这个白虎汤就是治身大热的，但是它没有到蒸蒸汗出这个地步。

时时恶风，就是人体热感觉外边的风寒来袭，也是时时怕风。

大渴，渴的厉害，“舌上干燥而烦”，这是石膏证。

舌上干
燥，同时感觉发烦， 咱们讲大青龙汤，不汗出而烦躁，那就是里热的石膏证的反应。

欲饮水数升。

那么热伤了津液，热就想喝水，再伤了津液他就更想喝水，所以欲饮水数升，就是现在喝几碗才痛快，这个要用白虎加人参汤主之。

那么后人也认为时时恶风，它是有表证，石膏解表是错的，后头它要解释。

这个就是白虎汤加人参，他这个人参这个药我们头前讲过，心下痞硬，它是胃虚，胃虚它就不能行津液，我们人身上的津液啊化生于胃，胃虚它的津液就不能行了，它不能纳食了，吃了他也不消化，这个津液当然就不能补溢上来，那么热伤了津液，胃再虚，所以白虎汤加人参，非亢进胃气，才能恢复津液，古人方子就这样，后人方子就加麦冬、生地了， 滋阴，光滋阴胃要是不好是白搭， 所以在白虎汤的基础上，有石膏、知母，这个药很寒啦，足以去热。

那么这个津液不生不行啊，所以它加人参，我们看看《伤寒》《金匮》这两个合起来看白虎汤，白虎汤都不渴，可是全是舌干，口舌咽干，那么
大渴的时候它都加人参，以致于在用药上它有一个很好的诠释，不是说遇到渴就得滋阴
大渴的你在寒药里面加人参鼓舞胃气就行了， 这个方子也是这样的，知母、石膏。

这个知母啊，也是寒性的药物，它解烦，那么这个白虎汤这个烦的相当厉害了，它祛热的作用也挺强，与石膏并用更能祛寒，可是你用寒药，也顾全胃呀，所以它用甘草、粳米，这个地方都相当好，咱们治病就当大医，用苦寒就是苦寒，用辛温就是辛温，这个石膏这个药最伤胃了，要是大量吃石膏，不想养胃的法了，那食欲很快就减下来了，但它又用甘草、粳米，粳米，熟了就成米汤，它起粘化作用，它使胃不受伤，光能祛热，所以古人它这个方剂啊妙不可言，它不伤胃，那么要是这个大渴饮饮呢，它就要加人参了，它底下解释，所以这个它不是表证。

子恒试注
患太阳伤寒，恶寒发热无汗，或是误用吐法，或是误用下法，治疗七八天身热不解，而误治后阴液受损，阴虚则生内热，外邪也有入里化热之势，热邪聚集在里，表热不除，表热兼有里热，更加灼伤气阴。

热邪蒸腾，必然汗出，腠理不密，所以时常恶风。

津液大伤，所以口渴严重，舌上干燥的厉害，心烦，频繁大量的饮水，是阳明热盛兼有气阴两虚，主方选择白虎加人参汤。

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版权说明
版权说明：本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》，作者/刘渡舟；《胡希恕讲伤寒论》，讲述/胡希恕。

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文中《子恒试注》部分为原创内容，转载请说明出处。

前文提要
第 147
条：伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。

第 148 条：伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。

脉沉，亦在里也。

汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。

脉虽沉紧，不得为少阴病。

所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。

可与小柴胡汤。

设不了了者，得屎而解。

第 149 条：伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。

此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。

若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。

但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。

第 150
条：太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

第 151 条：脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。

按之自濡，但气痞耳。

第 152 条：太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。

其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。

第 153 条：太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独。

复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤者，难治。

今色微黄，手足温者，易愈。

第 154 条：心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。

第 155 条：心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。

第 156 条：本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解。

其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。

第 157 条：伤寒，汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。

第 158 条：伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕心烦不得安，医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚。

此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

第 159 条：伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已。

复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。

理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。

复不止者，当利其小便。

第 160 条：伤寒吐下后，发汗，虚烦，脉甚微。

八九日，心下痞硬，胁下痛，气上冲咽喉，眩冒，经脉动惕者，久而成痿。

第 161
条：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

第 162
条：下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。

第 163 条：太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。

第 164 条：伤寒大下后，复发汗，心下痞。

恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。

解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。

第 165 条：伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。

第 166 条：病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲喉咽不得息者，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。

第 167 条：病胁下素有痞，连在脐傍，痛引少腹，入阴筋者，此名藏结，死。

自我测验
第168条：伤寒，若吐若下后，七八日不解，热结在里， 表里俱热 ， 时时恶风，大渴， 舌上干燥而烦 ， 欲饮水数升者 ，白虎加人参汤主之。

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