应用抗菌药物防治的外科感染的指导意见草案

应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅱ
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
预防手术部位感染
感染是最常见的手术后并发症。

正确预防性应用抗生素有助于减少外科手术部位感染(surgical site infection, SSI)。

一、手术部位感染的定义及诊断标准
SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。

SSI约
占全部医院感染的15%,占外科患者医院感染的35%~40%。

SSI的概念比创口感染要宽,因为它包含了手
术曾经涉及到的器官和腔
隙的感染;又比“手术后感染”的概念要窄而且具体,因为它不包括那些与手术没有直接关系的感染,
如肺炎、尿路感染等。

表1列出了手术部位感染的诊断标准[参考美国疾病控制及预防中心(CDC)的修订意见]
表1 手术部位感染的诊断标准
一、切口浅部感染
术后30 d内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染,并至少具备下述情况之一者:
1.切口浅层有脓性分泌物
2.切口浅层分泌物培养出细菌
3.具有下列症状之一:疼痛或压痛,肿胀、红热,因而医师将切口开放者
4.外科医师诊断为切口浅部感染
缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染
二、切口深部感染
术后30 d内(如有人工植入物*则术后1年内)发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染,并至少具备下述情况
1.从切口深部流出脓液
2.切口深部自行裂开或由医师主动打开,且具备下列症状体征之一:①体温>38℃;②局部疼痛或压痛
3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口深部有脓肿
4.外科医师诊断为切口深部感染
感染同时累及切口浅部及深部者,应列为深部感染
三、器官和腔隙的感染
术后30 d内(如有人工植入物*则术后1年内)、发生在手术曾涉及部位的器官或腔隙的感染,通过手术打开少具备以下情况之一者:
1.放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物
2.器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌
3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿
4.外科医师诊断为器官/腔隙感染
注:*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等
二、手术切口的分类
SSI的发生与在手术过程中手术野所受污染的程度有关。

既往多将手术切口分为三类:Ⅰ类清洁切口、Ⅱ类可能污染切口及Ⅲ
类污染切口;然后将切口愈合情况以及是否感染分为甲、乙、丙三级。

这作为手术科室医疗质量考核指标
之一沿用已久。

在实践中
发现这种分类方法不够完善。

为了更好地评估手术切口的污染情况,目前普遍将切口分为4类(表2)。

表2 手术切口分类
类别分类标准
Ⅰ类:清洁切口手术未进入炎症区,未进入呼吸、消化及泌尿生殖道,以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类:清洁-污染切口手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染,例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道
Ⅲ类:污染切口新鲜开放性创伤手术;手术进入急性炎症但未化脓区域;胃肠道内容有明显溢出污染;术中无菌技脏按压)者
Ⅳ类:污秽-感染切口有失活组织的陈旧创伤手术;已有临床感染或脏器穿孔的手术
按上述方法分类,不同切口的感染率有显著不同:据Cruse统计清洁切口感染发生率为1%,清洁-污染切口为7%,污染切口为20%,污
秽-
感染切口为40%。

因此,切口分类是决定是否需进行抗生素预防的重要依据。

三、手术部位感染的细菌学
最常见病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)和肠道杆菌科细菌(大肠杆菌属、肠杆菌、克雷伯菌属等)。

其
次,在发达国家,肠球菌占据了第3位,在国内则肠球菌相对少见,绿脓杆菌相对多见。

国内暂无有关SSI致病菌的大组监测报告,但据近
年大城市医院外科感染致病菌的调查结果,前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌。

SSI的病原菌可以是内源性或外源性的,大多数是内源性的,即来自病人本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。

皮肤携带的致病菌
多数是革兰阳性球菌,但在会阴及腹股沟区,皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。

手术切开胃肠道时,典型的SSI致病菌是
革兰阴性肠道杆菌、革兰阳性球菌(如肠球菌),在结直肠还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。

表3显示不同类型手术时最有可能引起SSI
的病原菌,可据此推荐预防用抗菌药物。

表3 各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择
手术类型最可能的病原菌*预防用药选择
心脏手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛
神经外科手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定;头孢曲松
血管外科手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定
乳房手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定
头颈外科手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定
经口咽部黏膜切口的大手术金黄色葡萄球菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 头孢唑啉(或头孢拉定)+甲硝唑
腹外疝外科金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定
应用植入物或假体的手术金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛
矫形外科手术**金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,革兰阴性杆菌头孢拉定或头孢唑啉;头孢呋辛
胸外科手术(食管、肺) 金黄色葡萄球菌,凝固酶阴性葡萄球菌,肺炎链球菌,革
兰阴性杆菌
头孢唑啉或头孢拉定;头孢呋辛;头
孢曲松
胃十二指肠手术革兰阴性杆菌,链球菌,口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 头孢呋辛;头孢美他醇
胆道手术革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌) 头孢曲松或头孢哌酮;头孢呋辛
阑尾手术革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌) 头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑
结、直肠手术革兰阴性杆菌,厌氧菌(如脆弱类杆菌) 头孢曲松或头孢呋辛或头孢噻肟;+甲硝唑
泌尿外科手术革兰阴性杆菌头孢呋辛;环丙沙星
妇产科手术革兰阴性杆菌,肠球菌,B族链球菌,厌氧菌头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑
注:*各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起;**包括用螺钉、钢板、金属关节置换
四、SSI的抗生素预防
1.预防性应用抗生素的适应证:抗生素对SSI的预防作用无可置疑,但并非所有手术都需要。

一般的Ⅰ类即清洁切口,应注意严格的无
菌技术及细致的手术操作,大多无需使用抗生素。

预防应用抗生素主要适用于Ⅱ类即清洁-污染切口及部分污染较轻的Ⅲ类切口。

已有严重
污染的多数Ⅲ类切口及Ⅳ类切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等),应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物,术中及术后继续应用,不列为
预防性应用。

预防性应用抗生素的具体适应证是:(1)Ⅱ类清洁-污染切口及部分Ⅲ类(污染)切口手术,主要是进入胃肠道(从口咽部开始)、呼吸道、
女性生殖道的手术;(2)使用人工材料或人工装置的手术,如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人
工材料修补术;(3)清洁大手术,手术时间长,创伤较大,或一旦感染后果严重者,如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、
脾切除术;(4)病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。

此外,经检测认定在病区内某种致病菌所致SSI发病率异常增高时,除追究原因外应针对性预防用药。

2.预防用抗生素的选择:选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌(表3)、切口类别(表2)、病人有无易感因素综合考虑。

原则上应选
择广谱、有效(杀菌剂而非抑菌剂)、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物,并兼顾安全、价廉。

头孢菌素是最符合上述条件的。

心血管、头颈、
胸腹壁、四肢软组织手术和矫形手术,主要感染病原菌是葡萄球菌,一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉定。

进入腹、盆腔空腔脏器的
手术,主要感染病原菌是革兰阴性杆菌,则多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟。

下消化道手术、某些妇产科手术及经口
咽部黏膜的头颈手术易有厌氧菌感染,需要同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌。

一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑;或用同
时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林。

肝、胆系统手术,可用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。

表3所列药物可供选药
时参考,但不同地区和医院SSI病原菌的分布及其耐药状况存在差异,选择预防药物时应充分考虑各自的特点。

病人对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时,针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素,针对革兰阴性杆菌可用氨曲南,或二者联合应用。

国外不主
张把具有耳、肾毒性的氨基糖苷类作为预防药物。

但因其价廉易得,在我国耐药情况不严重的基层医院,在密切监控防止不良反应的情况下,氨
基糖苷类抗生素(庆大霉素、阿米卡星)仍有实用价值。

万古霉素一般不作预防用药,除非有特殊适应证,例如已证明有MRSA所致的SSI流行时。

喹诺酮类在国内滥用造成恶果,革兰阴性杆菌耐药率高,一般不宜用作预防,除非药物敏感试验证明有效。

下消化道手术除术中预防用药外,术前1日要分次口服不吸收或少吸收的肠道抗菌药物(如新霉素、庆大霉素、红霉素),并用口服泻剂或灌
肠清洁肠道。

不主张术前连用数日。

3.预防应用抗生素的方法:(1)给药的时机极为关键,应在手术开始前20~30 min(麻醉诱导时)开始给药,以保证在发生污染前血清及组织中的
药物已达到有效浓度(>MIC90)。

不应在病房给药而应在手术室给药。

(2)应静脉给药,20~30 min内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达不
到有效浓度。

(3)常用的头孢菌素血清半衰期为1~2 h,为了保证药物有效浓度能覆盖手术全过程,当手术延长到3~4 h,应补充一个剂量,必要时
还可用第3次。

需长时间的手术可选用半衰期长达7~8 h的头孢曲松,则无需追加剂量。

(4)一般应短程使用,择期手术后不必再用。

若病人有明
显感染高危因素及应用假体及植入物时,可再用一次或数次,但继续用数天甚至直到拆线是没有必要的,并不能进一步降低SSI发生率。

五、预防SSI的其他措施
尚有较多因素能影响SSI发生率,须采取综合预防措施:(1)做好手术前准备工作,使病人处于最佳状态,如控制糖尿病、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。

(2)严格遵守手术中的无菌原则,细致操作,爱护组织,彻底止血。

切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切。

(3)传统的术前1日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。

剃毛后细菌会在皮肤表面的小破损处定植,成倍地增加SSI的机会。

在毛发稀疏部位无须剃毛。

在毛发稠密区可以剪毛或用电动剃刀去毛。

必须用剃刀剃毛时(如开颅手术),应在手术开始前在手术室即时剃毛。

(4)局部用抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防疗效,不予提倡。

(5)尽量缩短手术前住院时间,减少医院内固有致病菌定植于病人的机会。

应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅲ
中华外科杂志2003年8月第41卷第8期
治疗腹腔感染的指导意见
各种原因引起的腹腔感染是外科常见病与多发病。

抗菌药物的使用是仅次于手术的重要治疗措施。

临床医生在治疗腹腔感染时,应结合腹腔感染的病因、类型、严重程度和抗感染药物的药效学和药代动力学特点,合理选择药物,制定用药方案。

一、腹腔感染的分类和评估
腹腔感染表现为腹膜炎和(或)腹腔脓肿。

腹膜炎从不同角度可分为局限性腹膜炎和弥漫性腹膜炎,原发性腹膜炎(自发性细菌性腹膜炎)和继发性腹膜炎,社区获得性腹膜炎和医院获得性腹膜炎。

此外在某些患者,尤其是一般情况较差、伴有免疫抑制或已有脏器功能障碍的患者,腹膜炎(主要是继发性腹膜炎)经规范治疗(包括手术和抗感染药物治疗)后腹腔感染持续存在,或缓解后又反复发作,形成临床上特别难处理的顽固性腹腔感染。

此类腹腔感染已不具备原有腹膜炎的典型临床特征和对治疗的反应,被称为第三型腹膜炎(tertiary peritonitis),通常表现为腹部范围不定的蜂窝织炎和多发脓肿。

按严重程度,腹腔感染可以分为:(1)轻度感染:腹膜炎较局限,发病在12 h以内;(2)中度感染:弥漫性腹膜炎,发病12~48 h,有一般的脓毒症状;(3)重度感染:弥漫性腹膜炎,发病>48 h,有明显脓毒症状和(或)合并有器官功能障碍。

亦可用急性生理学和既往健康评分Ⅱ(APACHEⅡ)来评价腹腔感染的严重程度。

二、腹腔感染的常见病原菌
1.原发性腹膜炎:90%以上是由单一细菌引起。

最常见的致病菌是革兰阴性杆菌,以大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌和肠杆菌属为代表的肠道杆菌科细菌占60%以上,还有少量假单胞菌属;其次是肺炎链球菌占15%;厌氧菌少见,不到1%~5%。

多种细菌混合感染不到10%。

2.继发性腹膜炎:多由空腔脏器穿孔或坏死(跨壁感染)或细菌在腹腔内接种引起。

在上消化道以肠道杆菌科细菌为主,非发酵菌如铜绿假单胞菌和不动杆菌也不少见;此外是肠球菌等革兰阳性球菌;厌氧菌的参与并不突出。

下消化道穿孔或破裂,细菌污染要严重得多,有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)参与的混合感染机会很大。

需氧菌主要引起急性炎症和全身脓毒症状;厌氧菌则主要在后期引起脓肿形成。

3.长期腹膜透析所致腹膜炎:也是一种继发性腹膜炎,但感染大多是外源性的。

金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌多见,革兰阴性肠道杆菌只占10%,铜绿假单胞菌占6%~8%。

约有20%病例培养阴性。

4.第三型腹膜炎:致病菌多为耐药菌。

常交替培养出多种细菌,包括腹腔感染时不大常见的细菌如白色念珠菌、葡萄球菌等。

5.脓腔脓肿:细菌大都来自腹腔的病变器官。

在膈下和上腹部,基本上是肠道杆菌;在下腹部和盆腔,主要是厌氧脆弱类杆菌和需氧肠道杆菌,也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。

三、抗菌药物的初始选择
在治疗开始之前,应尽可能收集脓液、穿刺液等标本作细菌涂片染色、培养和药物敏感试验,然后根据感染的部位和性质,对病原菌及其耐药状况的估计,选择适当药物开始经验性治疗。

为保证药物的有效浓度,应静脉滴注给药。

1.自发性细菌性腹膜炎:首选第三代头孢菌素,如头孢噻肟、头孢曲松。

其他选择有氨苄西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、左氧氟沙星等。

疗程约2周,否则容易复发。

氨基糖苷类抗生素可增加慢性肝病病人的肾毒性,应避免使用。

2.继发性腹膜炎:上消化道穿孔或以上腹部为主的腹膜炎,主要须控制革兰阴性需氧杆菌。

下消化道穿孔或以下腹、盆腔为主的腹膜炎,必须同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌。

能覆盖肠道杆菌科细菌的药物很多,包括广谱青霉素、第二、三代头孢菌素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等。

专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑和克林霉素,但不能单独使用。

能同时覆盖革兰阴性需氧杆菌和厌氧杆菌的药物有氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林(或添加三唑巴坦)、替卡西林/克拉维酸、头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南、美洛培南等。

对轻-中度或社区获得性腹膜炎,可选用添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素;或环丙沙星加甲硝唑;或第三代头孢菌素,加用或不加用甲硝唑。

对重症腹膜炎,可使用第四代头孢菌素(头孢吡肟)加甲硝唑;或用碳青霉烯类(亚胺培南,美洛培南)。

对青霉素过敏者,可使用氨曲南或环丙沙星,加甲硝唑或克林霉素。

继发性腹膜炎一般是多种细菌感染,第三型腹膜炎的细菌谱尤其复杂多变,因此常须联合用药,如广谱青霉素或头孢菌素与氨基糖苷类联用,或与氟喹诺酮类联用。

对于危及患者生命的重度腹腔感染,抗菌药物初始治疗必须有足够的力度,力争迅速扭转局面,不可循一定之规逐步升级,以免贻误救治时机。

3.腹膜透析引起的腹膜炎:首选万古霉素或去甲万古霉素,与三代头孢联用。

用药前应收集200~400 ml从腹腔引出的透析液,离心后注入血培养瓶作细菌培养。

若培养出多种革兰阴性杆菌,应拔除透析管。

4.腹腔脓肿:必须充分引流(切开或穿刺抽吸置管),根据脓液涂片染色和培养结果选用敏感药物。

四、抗菌药物的针对性应用
一旦获得细菌培养和药物敏感试验结果,便应重新审视原有用药方案,但始终须坚持临床为主的原则。

如果原有治疗确实有效,即便与检验结果不符,也不要轻易更改。

如果病情严重,为稳妥起见,可在原方案基础上加用一种药敏报告为敏感的抗菌药。

如果原有治疗效果不好,则必须考虑调整方案。

针对不同细菌的抗菌药物选择参见本指导意见(草案)的“概述”部分[1]。

在进行目标性治疗时,决不能简单地按照细菌培养和药敏试验结果对号入座,而应结合病情和患者特点综合分析,慎重选择。

遇到克雷伯杆菌和大肠杆菌对部分三代头孢及氨曲南耐药,要想到细菌可能产生超广谱酶(ESBL),避免再使用三代头孢,可改用添加β-内酰胺酶抑制剂的β-内酰胺类、氨基糖苷类或碳青霉烯类。

遇到阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌等对全部三代头孢及头孢西丁或头孢美唑耐药,要想到细菌可能高产Amp C酶,应放弃使用青霉素类和头孢菌素类,也不用添加β-内酰胺酶抑制剂的混合制剂,可用四代头孢或碳青霉烯类。

要抓住重点,对培养出来的多种细菌,无须也不可能一一顾及。

例如从消化道穿孔继发腹膜炎病例培养出肠球菌,并不能说明它是主要病原菌。

只有当主要针对革兰阴性杆菌的药物治疗效果不佳而且多次培养出肠球菌时,才需要对其进行针对性治疗。

五、抗菌治疗中的观察和调整
实施某个治疗方案后一般应观察3天,才能对其效果做出可靠的评价,在此之前不宜频繁更动。

治疗反应不好时,应根据下述可能的原因采取对策。

1.药物未能覆盖主要病原菌:应反复进行细菌培养和药物敏感试验,并考虑改用抗菌谱更广(如覆盖厌氧菌、假单胞菌)的药物。

2.抗菌力度不够:原来单独使用β-内酰胺类抗生素的,可以加用氨基糖苷类抗生素。

原来已经联合使用此二类抗生素的,可以增加β-内酰胺类的给药次数(而不是增加每次剂量),或者加大氨基糖苷类的总剂量(无禁忌时)。

原来已联合使用上述二类药物且剂量已经够大时,应放弃原有方案,另选新方案,如改用氟喹诺酮类,或用碳青霉烯类。

3.胰源性腹腔感染使用了不能通过或很少通过血-胰屏障的药物:应另选能有效进入胰腺组织的药物如头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、亚胺培南等。

4.出现深部真菌感染:要积极寻找诊断线索。

必要时行抗真菌经验治疗。

5.存在必须手术的外科情况:应及早发现,及早处理。

五、停药标准和时机
抗菌药物的疗程取决于原有的疾病、感染的严重程度,感染源经外科处理是否已经消除或有效控制,以及病人对抗菌药物的反应。

对于无并发症的腹膜炎病人,若感染源已得到有效控制,抗菌药物的使用时间一般为5~7天。

对伴有并发症的持续腹腔感染和免疫抑制病人的腹腔感染,不断积极及时发现和治疗新
的腹腔内外感染源非常重要。

抗菌药物治疗往往需要较长时间。

停药指征为腹膜炎症状体征完全消除,体温、白细胞计数正常3天以上。

有些患者表现持续的轻度炎症征象但并无明确的感染灶,此时继续使用广谱抗菌药物弊
多利少,可在严密监护下减少或停用抗菌药物,以决定下一步治疗措施。

若停药后症状复发,应及时恢复抗菌药物治疗。

(未完待续)
应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅳ
临床肝移植细菌感染的预防与治疗
感染性并发症是导致手术后肝移植患者死亡率增加的主要原因之一,临床肝移植感染性并发症有效的预防与治疗极为重要。

本指导意见供常规情况下肝移植临床医生依据每个患者的具体情况和实际医疗条件参考使用。

一、肝移植感染性并发症的危险因素
1.手术前因素:(1)肝移植患者原发肝脏疾病以及由此而产生的全身病理生理状况:这是固有的危险因素。

如终末期肝病肝昏迷导致的术前气管插管使用呼吸机或坠积性肺炎病史、大量腹水或自发性细菌性腹膜炎(SBP)病史等,均会增加手术后感染的机会。

(2)年龄:肝移植患者免疫状态与感染表现的严重程度均与年龄密切相关。

老年(>60岁)和儿童患者细菌性和病毒性(如巨细胞病毒,CMV)感染机会显著增加且病情较重。

(3)供体相关感染:肝移植受体患者直接暴露在供体可能存在的活动性或潜在性感染面前,如供体细菌、真菌或CMV、艾滋病病毒和肝炎病毒感染等。

(4)急诊肝脏移植:由于患者病情危重,术前缺乏足够的准备时间,部分预防感染的措施也难以实施,肝移植感染的几率大大增加。

2.手术中因素:肝移植手术某些特殊性操作可能是手术后感染性并发症的诱因,如:Roux-en-Y胆总管
空肠吻合术以及胆总管胆总管吻合加T管引流;手术时间延长(>8 h);术中大量出血(>5 000 ml);术中手术野的污染等。

此外,在无肝期,长时间阻断肝门,未行门体转流的情况下,胃肠道长时间淤血,肠黏膜受损而导致细菌移位,也是导致感染的重要原因之一。

这些因素均明显增加手术后感染性并发症的发生率。