医院质量管理结构

医院质量管理结构
一、基础质量管理
根据多那比第安提出的医疗质量的结构-过程-结果的三维内涵，全面医疗质量管理包括结构质量管理、环节质量管理、终末质量管理。

结构质量也称基础质量。

基础医疗质量之所以称之为基础，是因为作为医疗质量这个结构中的根本，它是组成医疗质量的基本成分，关系到医院的整体医疗质量。

只有夯实了基础医疗质量，才有可能提高整体医疗质量。

可见，基础医疗质量是保证医院正常运行的基础条件，基础医疗质量水平决定着整体医疗质量的高低。

基础医疗质量是由各个基础医疗质量要素形成的。

一方面，哪一种质量要素都不可少；另一方面，各种要素之间的结构和比例也要合理。

所谓基础医疗质量的形成，其实就是各种基础医疗质量要素综合作用的结果，而基础医疗质量管理的基本工作就是对各种基础医疗质量要素的合理安排与利用。

基础医疗质量要素通常由人员、技术、物资、规章制度、时间和环境六个基本要素组成。

（一）人员
人是医疗质量要素中的首要因素。

人员素质对医疗质量起着
决定性的作用，它包括医院人员的政治思想、职业道德、工作作风、业务技术水平、身体健康状况，机构与人员组织配置的合理程度，如人员编制、年龄、性别、资历、能力、知识结构等等。

（二）技术
技术是医疗质量的根本。

医疗技术一般是指医学理论、临床技能和专科诊治技术水平，但这里的“医疗技术”不只是单纯的专业技术，还包括在医疗活动中使用的其他所有技术。

各种技术均有其质量指标来评价工作的优劣程度，而某种技术工作的优劣程度就是技术质量。

技术质量的评价包括：
①医疗工作效率和质量指标的完成情况；
②规章制度执行情况；
③新技术、新疗法、新药物的评审情况；
④经济效益的评价等。

高技术质量则是在医疗技术上以最小的消耗取得最大的医疗效果。

（三）物资
物资是医院存在的基础，也是医疗质量的基础。

医院物资、药品器材的供应，设备的完好和先进程度是医疗质量的保证基础。

除了一般意义上的消耗性物资和生活物资以外，在医院里还使用着大量的医用物资，如药品、试剂、消毒物品等。

许多医用物资
属于特殊物资，必须按照相关的特殊标准和特殊要求进行管理。

医用物资的供应要齐全、及时和质优，它是医疗服务质量的物质基础和保证。

加强医疗质量管理，必须抓好医用物资管理的法律、法规和相关规章制度的执行和落实，严格把好质量关，杜绝各种假冒伪劣医用物资流入医院，以保证医疗安全。

（四）规章制度
医疗质量管理必须以规章制度为准则，即医疗工作必须严格地执行各级各类规章制度，按章办事。

没有规章制度，医疗质量就无法形成；有了规章制度而不去执行，医疗质量同样不能保证。

规章制度是医疗质量与安全管理的基础；医疗机构应重视制度落实与实效，重点是制度的科学性、系统性和可行性。

（五）时间
又称时限。

实施任何医疗过程，都必须注意及时性、适时性和准时性。

医疗质量必须有时间观念，重视时间对基础医疗质量的影响。

例如，在一般的疾病诊疗中，时间对于质量有影响，但并不是主要的。

而在特殊情况下如急症抢救时，时间又显得非常重要，往往只是几分钟甚至数秒，病人的转归就可能是截然不同的两种结果。

这两种结果，就是两种医疗质量。

此时，时间就是生命，争取时间就是争取生命；时间就是质量，争取时间就是提高质量。

（六）环境
包括建筑设施的美观、舒适、实用，环境的绿化、美化、整洁、宁静等。

目前一些医院提出建设生态文明型医院，重视环境对职工、患者及家属的影响。

但目前关于医院环境，国家还缺乏完善的规范和标准；除后勤污水处理、污染等制度、规范外，国家应开展环境评价，为患者提供生态人文的诊疗环境。

二、环节质量管理
环节质量指医疗全过程的各个环节上的质量，又称为过程质量。

（一）医疗服务环节质量管理
从医疗服务的组织结构看，主要分为临床、医技、门诊和急诊。

1、临床科室医疗过程及其特点：
（1）直接为病人提供诊疗服务。

（2）各临床科室工作流程和内容基本相同，都是围绕病人的诊断、治疗和护理工作展开。

（3）临床医疗质量主要通过病历质量反映，检查、评价医疗质量主要以病历为依据。

2、医技科室诊疗过程及其特点：
（1）为临床科室的诊断提供服务，有的直接服务于病人。

（2）医技科室较多，业务各异，其质量主要是通过诊断质量和作业过程质量反映出来。

（3）专业性强，监控、检查、评价其医疗质量，一般应由同行专家来完成。

3、门（急）诊医疗过程及其特点：
（1）不仅直接为病人提供服务，而且病人对诊疗技术和时限有较高要求。

（2）就诊环节较多，不仅仅是诊断、治疗和护理等工作，还包括医技科室的诊断以及药房、收费等单位的配合。

门（急）诊质量管理是医院医疗质量管理的重点。

从病人就医流程看，在门诊，一般流程是挂号、候诊、进入诊室体检、医技科室检查、确定继续诊疗方法、取药或治疗、收费等；而住院就医流程大体可分为就诊、入院、进一步确诊、治疗、疗效评价及出院等阶段。

基于上述医疗服务过程，环节质量根据不同的工作部门和性质，有其不同的质量要求。

主要包括：
（1）诊断质量：指检诊、各项技术操作、诊断等。

（2）治疗质量：指一切治疗工作的实施质量，如医疗措施的决断和治疗方案的选定，手术、抢救、用药以及各种医疗处置。

（3）护理质量：指对病人的基础护理和专科护理、各种护理
技术操作、医疗用品灭菌质量等。

（4）医技科室工作质量：包括影像科、病理科、检验科、核医学科等的各种诊疗性的操作质量等。

（5）药剂管理质量：主要指药品的采购、保管、领发、供应、临床合理应用质量。

（6）后勤保障质量：包括水、电、气、暖的供应，后勤生活物资的供应等。

（7）经济管理：主要包括医疗经费成本核算、资金使用、医疗收费标准执行以及综合绩效考评等。

（8）社会影响：包括病人满意程度、医患纠纷发生率、医院社会形象等。

（二）诊断环节质量管理
诊断是医疗活动的第一步，也是一个关口，因此一般应把它作为医疗活动的第一环节。

通常诊断既是一个过程，又是一个结果。

诊断作为一个过程，是指医生对疾病进行诊察的过程，包括对病人通过望、触、叩、听等物理检查和其他各种化验检查之后，对所获得的各种症状、体征进行分析和综合的过程。

说诊断是一个结果，是指医生做出的诊断就是某种疾病的病名。

影响诊断环节质量的主要因素，一是临床医生的物理检查质量，如一些专科操作技术质量；二是医技科室的仪器检查质量，
如物理、化学等仪器的检查质量。

所以，在诊断环节的医疗质量
管理中，就应因医院不同、情况不同、医生不同，而采取不同的
监控方法。

根据诊断环节的几个步骤，诊断环节质量管理主要应该加强：（1）落实检诊制度中规定的新入院伤病员，医师应在2小时内进行检诊；疑难和急危重伤病员，应立即检诊，并报告上级医师，实行经治医师、主治医师、正（副）主任医师和科主任分级
检诊。

（2）落实查房制度规定的—般经治医师最少每天要查房一次，特殊情况要随时查。

科室主任每周查房一次，主治医师每天应对
本组重点病人查房一次。

（3）落实会诊、多学科会诊、疑难病例讨论和术前讨论等制度。

（三）治疗环节质量管理
治疗是一个过程也是一个结果，其结果就是指治疗后产生的
相应的效果。

一般来说，病人到医院看病的目的是为了治疗，治
疗效果是病人对医疗质量的直接评价。

但有时治疗后并没有效果，这本身也是一种结果。

治疗的结果以疗效来表示，共分为治愈、
好转、无效、死亡和未治。

通常通过门诊（急诊）、抢救脱险率、治愈好转率、无菌手术切口甲级愈合率、手术并发症发生率等指
标评价治疗质量。

治疗环节质量与多个专业科室、多个部门人员有关。

一是医生，主要是制订治疗计划和实施治疗，包括手术、用药、其他医疗技术操作等；二是护士，一些治疗方案如药物注射，往往一经医生确定并下达医嘱，就由护士去执行；三是药师，治疗用药的调剂、配制都是由各级药师完成的；四是技师，仪器的治疗操作大都是医技人员实施的；五是后勤服务部门的服务效率和保障。

各级各类医务人员的技术水平是治疗疾病的基础。

技术水平高，治疗效果肯定好，治疗质量也就高，否则就相反。

涉及治疗环节的专业技术较多，除了临床各医疗、医技科室外，还包括临床护理技术水平、药材供应技术水平等等。

所以，必须要加大各级各类医务人员的技术训练力度，只有专业技术训练跟上了，他们的专业技术水平切实得到提高，治疗环节的医疗质量才有得到提高的可能。

制度是治疗环节医疗质量的保证。

除了国家的有关规定外，各个医院还有自己的规定，主要包括工作制度、工作流程等等。

如能严格执行，治疗环节质量就有保证。

（四）护理环节质量管理
护理工作质量对医疗质量作用很大，如果没有临床护理工作，医疗活动无法进行。

就护理环节质量的内容来说，具体的环节工作内容相当多，且每个方面、每件具体工作都需要实实在在地去落实。

主要包括：（1）在观察、记录病情变化方面：病人生命体征的测量与观察以及体重、出入量的记录等；
（2）在完成医嘱方面：洗胃、灌肠、导尿、吸痰、药物分发、输液以及相关手术项目等医嘱的执行和协助执行；
（3）在协助病人日常生活方面：进食、饮水、排泄、洗浴、翻身、拍背甚至起居等；
（4）在病区秩序管理方面：探视管理、陪员管理、床位分配、物资管理、环境管理和作息制度管理等。

在对护理质量的评价中，我们通常使用病区管理合格率、护理技术操作合格率、急救物品准备完好率、五种表格书写合格率和护理差错发生率等护理质量指标。

而护理环节质量管理的一般要点是：
（1）监督落实相关规章制度
护理差错事故的发生，大部分是没有执行规章制度所致。

要监控护理环节质量，首先要监督各项护理规章制度的落实。

例如医嘱执行制度、查对制度和分级护理制度等。

（2）督促护理工作职责的履行
如果护理人员职责不清、责任不明，不知道该干什么，出了
问题该负多大责任，护理质量要提高是绝不可能的。

要监控护理环节中的医疗质量，就要督促护理人员严格履行自己的工作职责。

例如门诊换药室护士职责、急诊科护士职责、手术室护士职责、导管室护士职责、内镜室护士职责、产科病房护士职责、儿科病房护士职责、护理部主任职责、外科护士长职责等等。

（3）督促检查护理操作技术的训练情况
护理操作技术引起护理质量降低的情况在临床上并不少见，例如吸痰技术不过硬，就有可能由于痰没有及时吸出而致病人窒息死亡；导尿技术不过关，不但会损伤病人的尿道，而且会影响疾病的救治；静脉穿刺技术不精，就可能会让病人遭受多次穿刺的痛苦；给药不及时则会延误抢救时机等等。

因此，只有强化训练，才能提高护理操作技术。

当然，护士工作除了要求具备良好的业务素质外，思想素质、身体素质和心理素质也非常重要，对护理质量都有着直接的影响。

另外，护理质量管理水平的高低对护理质量也有很大影响。

三、终末质量管理
医疗终末质量是医疗质量管理的最终结果，是应用医疗基础质量管理和过程质量管理效果最终在病人治疗转归上的反应，即通过治愈率、好转率、病死率、诊断符合率、抢救成功率等指标进行回顾性比较，总结经验，探讨所采取的质量管理手段的有效
性和管理措施薄弱环节，以进一步改进质量管理工作。

医疗终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣，从中发现并解决医疗质量问题。

因此，医疗终末质量是评价质量的重要内容。

终末质量管理虽然是事后检查，但从医院整体来讲仍然起到质量反馈控制的作用，可通过不断总结医疗工作中的经验教训，促进医疗整体医疗质量不断提升。

医疗终末质量统计指标主要是指出院病历质量控制和医疗指标质量控制。

其中主要是诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染、经济效益和其他指标等内容。

诊断质量指标：包括入院与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床诊断与病理诊断符合率、二级转诊病人重点专科确诊率。

治疗质量指标：包括单病种治愈好转率、急诊抢救成功率、住院病人抢救成功率、无菌手术切口甲级愈合率、单病种死亡率、住院产妇死亡率、活产新生儿死亡率、病种术后十日内死亡率。

工作效率指标：包括病床位使用率、病床周转次数、出院病人平均住院日。

医院感染指标：包括医院发生感染率、肌内注射化脓率、无菌手术切口感染率。

经济效益指标：包括平均每门诊人次医药费用、平均每住院
人次医药费用。

其他指标：包括麻醉死亡率、尸检率、医疗事故发生率等。