许秀平主任治妇科病经验拾萃

・3798・光明中医2020年12月第35卷第23期CJGMCM December2020.Vol35.23
按：该患者基础疾病多，并发急性胰腺炎，精神差，形体微胖，通体肤白，腹痛，舌淡白胖嫩，苔淡白，脉沉弱(以左脉为著，几乎不能扪及)，同时多次出现癫痫小发作，在血虚水盛基础上合并水饮上犯清窍，方中当归、川苛补血养血，白芍柔肝缓急止痛，茯苓、白术、泽泻健脾祛湿，重用茯苓淡渗利湿；附片温中焦阳气，辅以干姜助附片温阳，因“附子无姜不热”；党参补肺胃之气，与当归、川苛合用气血双补；辅以龙骨、牡蛎沉降镇惊悸，远志安神定志。

诸药合用，共奏补益气血、健脾利湿、温化水饮之效，则气血补、脾胃健、水饮除。

5讨论
统观以上3案，患者皆有血虚水盛的基本病机。

急性胰腺炎早期经苦寒药物通腑泻热、通里攻下及禁食等导致脾胃受损，到后期出现脾虚运化失调，水湿停聚，气血生化乏源，从而表现出一系列血虚水盛证候。

血虚失于濡养，其临床表现多为腹痛，且多为隐痛、绵绵而痛，水盛的表现均见舌淡胖大、苔白腻，或兼见少气懒言、纳呆乏力，或兼见形体虚胖，此乃脾失健运而致水湿内停，或为神志改变，此乃水饮之邪上犯清窍。

血虚与水盛又各有侧重，血虚较重时多以腹痛为主症，用药则加重当归芍药的用量；水饮偏盛时则可见少气懒言，纳呆乏力，甚或神志异常等症，用药多重用茯苓、白术、泽泻以健脾除湿。

当归芍药散原文为治疗妊娠及妇人腹痛，治疗对象均为妇人，然案1、案2患者却为男性，由此可见，凡患者具有血虚水盛的基本病机,皆可用当归芍药散加减治疗。

而且在《胡希恕金匮要略讲座》一书中，胡教授也明确指出：“无论是女人还是男人，都可用当归芍药散”。

本文结合历代医家之论，阐明了急性胰腺炎后期出现血虚水盛的病因病机，阐述了当归芍药散在急性胰腺炎后期治疗中的临床运用价值和适应证，即患者出现腹痛绵绵、脐周为主，伴有少气懒言、心慌心悸，舌淡白胖大有齿痕，苔白润，脉沉弱无力，左脉明显者，希望能对临床医生运用该方有所裨益。

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(本文校对：万美华收稿日期:2020-04-30)
许秀平主任治妇科病经验拾萃
万萍'刘妹"
摘要：许秀平主任是江西省基层优秀中医，行医至今有50年余，他在继承江西名医许寿仁的学术思想上，又逐步形成了自己的特色。

其临床注重辨证论治、药食结合、善后调理3个环节。

许师诊疗妇人之时，十分注重肝脾肾三脏，以及气血是否调畅，用药轻灵。

收集许秀平主任在治疗妇科疾病过程中的案例，包括不孕、崩漏、带下和闭经，此四则案例皆体现其临床思路，贯穿许主任诊疗的特点。

关键词：妇科病；不孕；崩漏；带下；闭经；许秀平；临证经验
doi：10.3969/j.issn.1003-8914.2020.23.052文章编号:1003-8914(2020)-23-3798-03
许秀平主任具有丰富的临床经验，在不断传承江西名医许寿仁的学术思想上，也有自己鲜明的治疗特点。

许主任在临床上辨证准确，用药独到，并且常嘱患者配合食疗以增其效。

许主任治妇人之疾，无论是辨
作者单位：江西中医药大学附属医院妇科(江西南昌330000)
△通讯作者:E-mail：!102405837@ 证还是用药，皆不离肝脾肾三脏以及气血关系。

笔者有幸跟随许主任门诊，期间见过不少受妇科疾患困扰的女性，因治疗后笑逐颜开，心想事成。

现将四则医案介绍如下，以望读者有所裨益。

1不孕案
谢某，女,30岁。

2019年5月18日初诊。

患者结
光明中医2020年12月第35卷第23期CJGMCM December2020.Vol35.23
婚2年未孕。

现症：月经推后3~4d,末次月经5月
13日行，昨日已干净，量适中，色红，少夹血块，行经第
1天小腹痛，腰酸及乳胀；纳可，平日熬夜，寐一般，易
急躁，大便3日一行，小便可；面色萎黄，目下青紫；舌
体胖大，质红苔黄，脉沉细弦。

证属脾虚肝旺，气血不
足。

法当健脾疏肝，益气养血。

方用逍遥散合八珍汤
加补肾强腰之品。

注意饮食（多食白莲子）、起居、情
志调理。

处方：柴胡6g,白芍10g,当归10g,茯苓
15g,甘草6g,党参15g,生地黄、熟地黄各12g,白术
10g,川苇6g,杜仲10g,菟丝子15g o服7剂。

6月1
日：药后症减，排卵期有蛋清样白带，二便可。

舌脉如
前记。

守原方加补肾之品，服7剂。

二诊（6月16
日）：即将行经，小腹略胀，腰酸，乳房胀，夜卧可，二便
平，舌体胖大，质红苔黄，脉沉细滑。

守原方加乌药、川
续断、川杜仲，服7剂。

三诊（6月23日）：药后6月17
日行经,5d干净，量适中，色红，痛经及乳胀未作，夜卧
可，二便平，腰酸，舌体胖大，质红苔薄黄，脉沉细弦。

守原方去调经品，继服7剂。

按此思路调理3个月经
周期，10月22日前来告知经检查已怀孕。

按：随着自然及社会环境的改变，许多夫妻面临不
孕不育的苦恼。

女性无避孕性生活至少12个月未孕
称为不孕症。

《素问•上古天真论》首先提出了“肾气
盛，天癸至，任通冲盛，月事以时下，故有子”的受孕机
理。

《女科要旨•种子》曰：“妇人无子，皆由经水不调
……种子之法，即在调经之中。

”唐代《千金要方•求
子》首先提出“凡人无子，当为夫妻俱有五劳七伤、虚
羸百病所致”。

古代文献资料表明正常受孕的机理，
调经种子，不孕的原因归属于夫妻双方。

因此在临床
诊疗妇人之时，分清主次先后，月经不调者先调经，经
调病除，则胎孕可成。

本案例患者备孕2年未果，加之
工作压力大，易急躁等皆有肝郁存内的表现；平日熬
夜，面色萎黄乃有阴营暗耗，脾虚失养的体现；许主任
考虑求子心切，内有肝郁，对于成功受孕不利。

故选用
逍遥散为主方加减，从肝脾论治，疏肝解郁，化解积于
体内之气。

因肝肾同源、肾主生殖，故调肝之时再加
用杜仲、菟丝子等调补肝肾之品。

古籍早有食补之
说的记载，许主任常叮嘱脾虚患者多食白莲子，且服
药期间尽量不行房事，待经调后，择氤氯之时而合阴
阳，以利于成孕。

根据许主任的经验，凡行经前乳房
胀痛者，多属不孕之象，此症必须治愈，方能受孕。

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三诊之时，患者痛经及乳胀未作，许主任便知离妊娠不远，审其脏腑阴阳以调和之，以此治病思想治愈许多不孕患者。

2崩漏案
单某，女，17岁。

2016年8月20日初诊。

月经不调2年余，有痛经史。

现症：末次月经7月底已行，至今未净，量少，色褐，行经第2-3天小腹胀痛，甚则作呕、畏寒，烦躁；纳可，平日熬夜，寐一般，二便可；面色萎黄，舌体稍大质红苔薄白，脉细滑。

证属脾虚肝旺，气血不足。

法当健脾疏肝，益气摄血。

方用丹梔逍遥散合八珍汤加活血止血之品；辅以自制穴位贴（崩漏贴）贴于隐白、太冲、交信、三阴交、中极；注意饮食、起居、情志调理。

中药处方：柴胡6g,炒白芍10g,当归6g,白术10g,茯苓12g,炙甘草5g,薄荷3g,牡丹皮4g,焦梔子4g,党参15g,陈皮6g,生地黄12g,炒蒲黄（布包）6g,益母草6g,茜草6g,海嫖鞘15g,三七粉（冲服）6g。

服7剂。

二诊：药后第4天阴道流血止，无不适，守上方去活血止血之品。

嘱患者若服药期间有阴道流血，勿紧张，可能处于行经期，中药仍继续服用。

按：治崩三法（塞流、澄源、复旧）是众多医家治疗崩漏病的治法，许主任治疗崩漏也遵循此法。

值得注意的是我师在诊病之时常提醒医家要分清是正常经血下行还是非时之血，是崩还是漏，是补之还是泻之，是用收敛止血药还是活血止血药等，而不是一味的闷着头看病。

若不能正确辨识，行经之血误为非时之血而用补涩之品，则留瘀无疑。

所以临床诊病，多全方面思考，而不是见血则止。

许主任对于妇人之疾喜用疏肝健脾的药方，本案例考虑到患者所处生理特点及诱发因素，选用逍遥散为主方加减。

患者肾气初盛，存在肾精不足，冲为血海，虚则不能固摄阴血而血溢脉外，因临近高考，学习紧张，肝气郁结而失疏泄。

本案崩漏之时长、色褐，加上许主任经验之谈，在疏肝解郁的逍遥散上增用炒蒲黄、茜草、海嫖妁、三七粉活血止血药，契合瘀血不去新血不来之理。

赵慧等⑴亦指出暴崩宜固，久漏宜清。

许主任不仅在中医中药辨证上准确，且善用中医外治法协同治疗，效果显著。

穴位贴敷具有药物和穴位的双重调节作用，且操作方便。

案例中所选穴位着眼于肝脾肾及任脉，在《针灸大成》里均指明隐白、太冲、三阴交、交信、中极均可止漏下之血。

此
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外，许主任亦叮嘱患者须情志舒畅，告知就诊者可能出现的情况及应对方法也是许主任常做之事。

3带下案
王某，女，27岁。

2016年5月15日初诊。

宿患月经不调，感带下如水样5d o现症：末次月经4月底已行，8d干净，量适中，色红，行经第1天小腹坠痛、腰酸；近日感带下量多，如水样，纳可，平日熬夜，寐一般,大便偏软，小便可；手欠温，面色萎黄，目下青紫；舌红苔薄白，脉沉细弦，证属脾肾两虚，带脉失约。

法当健脾补肾，收涩止带。

方用完带汤加减；注意饮食(可每餐服食白莲子5枚)、起居、情志调理。

中药处方：苍术6g,白术10g,陈皮6g,党参15g,炙甘草5g,车前子12g,柴胡6g,白芍10g,山药15g,荆芥6g,白果10g,芙实15g,金樱子15g,菟丝子10g,白莲子15g。

服7剂。

药后带下可，大便较前好转，日1次；无不适。

按：带下病主要与脾虚或湿邪有关，即有外因亦有内伤。

笔者跟诊期间发现，对比月经量、时长、周期等问题为主诉的患者，很少以带下问题特意寻许主任治疗，除非是瘙痒难耐、带下多如水样，经西医治疗无效者转诊于此。

然本案例患者细问病史有带下如水样，此属脾虚不健，带脉失约的临床表现。

若先以补益之晶调其经，恐脾虚不耐受。

故许主任急则治其标，先疗其带下，待脾胃运化正常，再调整思路。

方以补脾疏肝、化湿止带的完带汤⑵，白术、山药为君，补脾祛湿，且山药有固肾止带之功；为加强止带之力，再配以白果、芙实、金樱子，有酸涩收敛的作用；菟丝子补肾阳，白莲子健脾，肝脾肾三脏调和，带下则止。

药食同源，许主任另嘱咐患者炖服白莲子达健脾之效。

患者复诊之时便告知药后带下好转，无不适。

许主任诊病甚是仔细，中医的望、闻、问、切都----注重，且不忘触诊其肌肤，只有将病情分析透彻，方可准确用药，才能药到病除。

4闭经案
徐某，女，31岁。

2017年5月10日初诊。

患者月经3个月未行。

现症：末次月经2月初，平素月经规律，量中，色红，经前感乳房胀痛、烦躁，伴腰酸。

近2个月因家中事由感烦躁，喜叹息，乳房胀痛时作，纳一般，寐安，二便平。

面色萎黄，舌红苔薄黄边有瘀斑，脉弦细。

证属肝郁气滞，瘀血内阻。

法当疏肝解郁，行气化瘀。

方用逍遥散加减；注意饮食、起居、情志调理。

中药处方：柴胡6g,白芍、赤芍、当归各10g,茯苓15g,白术10g,甘草6g,川苇6g,杜仲10g,菟丝子12g,醋香附12g,玫瑰花10g,牡丹皮8g,焦山楂10g,鸡内金15g,益母草15g,服7剂。

二诊：药后第4天行经，尚未干净，量少，色黯红，乳房胀痛好转，余无不适，守上方继服7剂。

按：闭经有虚实之分，虚则补之、实则泻之。

临床辨认患者属虚属实后，采用相应的治法用药就可收获奇效。

对于虚证许主任喜用归脾汤、八珍汤等加减来补益气血，实证则以逍遥散为主，临床中纯虚、全实者虽不少见，但仍以虚实夹杂者为多，须灵活运用。

本案例患者以实证为主，烦躁、乳胀及舌边有瘀斑为肝郁气滞血瘀之体现，使用血中之气药的川苛，“气病之总司，女科之主帅"的香附，共同达到行气调经的作用。

益母草活血调经，祛瘀生新。

《医学衷中参西录》载鸡内金能“治疫癖癥痕，通经闭”⑶，诸药配伍，共奏其效，故复诊之时月经复潮。

5总结
许秀平主任诊病之时常会指点到，女性无非关乎气血，脏腑之中以肝脾肾为主。

气血、肝脾肾为两个主干，那气血之间的分支又可按虚实来扩展，肝脾肾亦是如此。

这亦与哈荔田的思想学术有相同见解"亠。

临床案例往往与专业书本有差异，其中虚虚实实难以区分，授之以鱼，不如授之以渔，把辨证思路讲明朗了，看病也不怕了。

许主任治疗妇科疾病之妙远不止我所例举，选取病案也并非完全精妙，然皆可感吾师临床辨证思路，以望后者能有所裨益。

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(本文校对：潘兆兰收稿日期：2020-04-29)。