窄QRS波心动过速的鉴别诊断

窄QRS波心动过速的鉴别诊断
窄QRS波心动过速（narrow QRS tachycardia，NQRST）指QRS波时限小于或者等于100毫秒的心动过速。

除旁道参与的房室折返性心动过速的折返环涉及心室外，其他皆源于希氏束或者希氏束以上。

NQRST可包括：①窦性心动过速；②窦房结折返性心动过速；③心房颤动；④心房扑动；⑤房性心动过速；⑥房室结折返性心动过速；⑦房室折返性心动过速；⑧交界性心动过速。

以上各种NQRST的治疗不同，因此鉴别非常重要。

他们之间的鉴别可根据临床表现、体表心电图、食道心电图及心内电图的不同鉴别开来。

一、根据临床表现鉴别NQRSTNQRST首先在临床表现上有各自的特点，可以大体鉴别，但可靠性略差。

1、病史有助于鉴别生理性窦性心动过速，是人体对各种刺激或病理生理应激的正常反应，如激烈运动、情绪激动、吸烟、饮酒、饮茶和咖啡、发热、贫血、失血、甲亢、心衰等等。

另外，用药史例如阿托品、氨茶碱等也助于窦性心动过速的诊断。

而若为窦性心动过速心电图表现，没有上述诱因，则诊断不适当窦性心动过速。

可见，病史对NQRST的鉴别不容忽视。

若患者有多年的能够引起心房增大的疾病，例如高血压病史或者肥厚性心肌病等，则其NQRST往往是房速或者房颤。

若
有房性早搏的病史，则有助于房速的诊断。

2、查体也有助于鉴别临床上，房颤的体征最具特点，一般单独根据临床体征即可诊断。

查体时，若发现：①第一心音强弱不等；②心律绝对不齐；③脉搏短绌三个特点，基本可以诊断房颤，但是应注意排除房性紊乱性心动过速。

临床上突发突止，采取刺激迷走神经的方法突然终止的NQRST往往是折返性心动过速，例如SNRT、AVRT、AVNRT等。

然而，采取刺激迷走神经缓慢终止的心动过速往往是窦性心动过速。

查体若发现快速的颈静脉扑动，往往是心房扑动。

二、根据体表心电图鉴别NQRST 在临床上对NQRST的鉴别，多数是依靠体表心电图进行的。

根据体表心电图对NQRST的鉴别经验也是最多的。

多种教科书及心电图学书籍均详细描述了各种NQRST的特点。

本文简单介绍一下上述的各种NQRST。

1、窦性心动过速：窦性P 波；HR＞100bpm；P-R间期0.12～0.20秒。

2、SNRT 心电图表现基本同窦性心动过速。

主要区别在于SNRT时，心律不甚规则，R-R间期可有20～140毫秒之差，有时出现文氏现象时更容易鉴别。

另外，SNRT还有温醒现象、适时的早搏诱发等特点。

与窦速的鉴别还在于器质性心脏病史、突发突止的特点。

3、AT主要机制为自律性增高。

其心电图特点：P’形态与窦性不同；频率在100～
160bpm；P’-R间期正常或者延长；P’-P’过快时可以有
2∶1或者3∶1下传；外加刺激不能终止。

4、AVRT （1）窦性心律时，心电图可有预激综合征（Wolff-Parkinson-While syndrome，WPW）的表现，也可正常(隐匿性旁路)；（2）心动过速呈突发突止，呈窄QRS波群，频率150～250次／分；R-P’间期小于P’-R间期；可见QRS 波的电交替现象。

心动过速频率过快，QRS波的电交替的发生率越高。

若旁道前传，则体表心电图出现WPW特有的心电图改变：①P-R间期小于0.12秒；②QRS波增宽大于0.10秒；③有预激波；④伴继发性ST-T改变；⑤不合并束支阻滞时，Q-T间期正常。

AVNRT慢快型AVNRT特点：①R-P间期小于0.07秒；②体表心电图只有QRS波而无逆传P波；③体表心电图出现假“S”波；④Vl导联出现rSr’波，特异性强(99.1%)，敏感性可达77.4%。

5、体表心电图出现假性“q”波快慢型房室结折返性心动过速的心电图表现：①R—P’间期大于0．07s．R—P’间期大于P’一R间期；②体表心电图对此型房室结折返性心动过速不能确诊，必须辅以心内电生理检查。

6、AFL①正常的窦性P波消失；②出现心房扑动波(称F 波)具有以下特征：A、频率250～350 次/分钟之间，小儿多在300次/分以上。

B、F波的形态呈锯齿状，升支较陡，F-F间密切衔接，F-F间无等电位线。

波峰可圆钝或尖锐，
可宽大或较小。

F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1、V3R、V2导联中较为明显。

C伴有传出阻滞时，长F-F与短F-F有倍数关系。

在不纯型的心房扑动F-F也常不规则；③心房扑动的心室表现：A、心室率快而整齐，此时房室传导比例呈2∶1，F-R固定，心室率多在150次/分左右。

B、在交感神经张力增高或有旁道传导患者偶见有1∶1房室传导。

C、心室率缓慢而整齐，此时房室传导呈3∶1，4∶1或5∶1。

4∶1传导以上多表明合并房室传导障碍。

D、心室率不规则，多见于伴有隐匿性传导时，此时F-R可呈2∶1～5∶1不等；
7、AF①P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。

f波的振幅多在0.1～0.5毫伏之间，远较F波为小，通常把大于0.1毫伏者称粗颤，把小于0.1毫伏者称细颤；②心房频率在350～600次/分之间，f波越纤细频率越快，f波粗大则频率较慢。

故可以低于350次/分或高于600次/分。

f波之间无等电位线；③P-P间期绝对不齐，在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时，可结合P波消失而作出此诊断；④心室率依心室率的快慢一般把心房颤动分为三种类型：慢速型为心室率
≤100次/分，一般在60～100次/分之间。

快速型为心室率在100～180次/分之间。

特快型为心室率在180次/分以上；⑤若同时伴有F波，则称之为不纯性心房颤动或心房扑动颤动。

8、房室交界性心动过速持续性房室交界性阵发性心动过速：①呈现一系列快速整齐的室上性搏动，频率约150～200次/分，节律绝对整齐。

②房室交界性逆行P’波可有：A、房室交界性逆行P’波出现在QRS波群之前，P-R间期＜0.12秒；B、QRS波群前后无P’波，P’波融合于QRS波群之中，此时只要QRS波群呈室上性型即可诊断；C、逆行性P’波出现于QRS波群之后，常在ST段上，R’-P’间期＜0.12秒，较常见。

③QRS波群一般正常，若伴有室内差异性传导则QRS波群表现为畸形宽大。

短暂性房室交界性阵发性心动过速：①具有房室交界性早搏的心电图特征，并且连续出现三次或三次以上，具有突然发作及终止，发作终止后有一类代偿间歇的特点。

②在同一心电图描记中常有单个早搏存在。

③发作时的频率一般在100～150次/分之间，R-R间期常不很规则。

双重性室上性心动过速：①心房由心房内节律点控制，从而在图形上出现房性P波，亦可由房室交界上部的节律点控制，表现为出现一系列逆行性P’波；②心室由房室交界节律点或心房节律点传下控制，QRS波群形态呈室上性；③表现的类型：A、房一结双重性心动过速，一般是房内节律点控制心房，房室交界性节律点控制心室，两者发生分离。

亦可以表现为一种心动过速终止后另一种心动过速才发作。

B、结一结双重性心动过速，发作表现为房室交界区内有两个节律点，
一个控制心房产生逆行性P’波，另一个控制心室产生室上性QRS波群，两者发生分离，亦有一种心动过速发作终止后另一种心动过速才发作，但此种情况极少见；④两个节律点的频率是不相同的，但均在150～250次/分之间。

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