上消化道出血的诊治流程PPT医学课件

础压＜30mmHg）； Hb＜50g/L者不宜检查 术中监护 仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应 判断哪个是出血灶
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时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查
大出血者： 紧急内镜检查 条件－血压和中心静脉压稳定 有条件可气管插管，以防误吸 目的－查找病因：识别有无静脉曲张 癌症及溃疡 判断预后：评估出血、死亡的危险性， 识别出血部位 施行治疗
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一般急救治疗
◦ 休息 ◦ 镇静 ◦ 吸氧 ◦ 严密观察生命体征
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积极补充血容量
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止血措施 口服止血药 云南白药、凝血酶 下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留 静脉止血药物 止血敏、止血芳酸、维生素Ｋ1 制酸剂的使用 洛赛克 、西米替丁、雷尼替丁 血管加压素的使用 垂体后叶素


Mallory-Weiss综合征(食 管贲门黏膜撕裂综合征) Dieulafoy 病(杜氏病) Budd-Chiari综合征 残窦综合征 异位胰腺 Zollinger-Ellison综合征
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消化性溃疡
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食管、胃底静脉曲张
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急性胃粘膜病变
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胃
癌
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十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血
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出血量的估计
◦ 便潜血阳性 ◦ 呕吐物和黑便的性状与量 ◦ 急性循环衰竭的表现 ◦ 血红蛋白测定
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出血是否停止的判断
◦ 有无再呕血 ◦ 大便的色、量及次数 ◦ 血压、脉搏、肠鸣音及尿量情况 ◦ 尿素氮测定 ◦ 胃管监测
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出血的病因诊断 1. 病史、症状、体征 2. 实验室检查：胃液分析、胃泌素测定 3. 上消化道内镜检查 4. Ｘ线钡餐检查 5. 选择性动脉造影 6. 锝99mTc腹部扫描 7. 超声内镜检查 8. Ｂ超、ＣＴ、ＭＲＩ、ＥＲＣＰ检查
1
屈氏韧带以上消化道的出血
2
上消化道出血 （呕血、黑便、胃管抽取物呈血性） 鉴别出血病因 （既往病史、临床表现、内镜检查） 评估失血量及判断活动性出血情况 （伴随症状、血压和脉搏、化验检查） 评估病情并分级（再出血率、病死率） （临床特征、内镜特征）
诊 治 流 程
低危
高危
加强监护病房
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门诊/普通病房
◦ 不能降低再出血率 ◦ 可减少手术趋势 ◦ 降低死亡趋势
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内镜下治疗
内镜下喷洒止血药
去甲肾上腺素
5%孟氏液

生物蛋白胶
电凝、激光、微波、银夹止血
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早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变
出血后24～48h内完成 备好止血药物与器械
P＞120次/分；收缩压＜90mmHg（或较基
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胃内pH值对凝血有影响 止血需要最佳的胃内pH 止血时需要抑酸快速、作用持久、 高效的制酸剂
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快速升高pH＞6.0，并能持续维持 推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升 高pH＞6.0 多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂 大量PPI可收到较好的临床效果： ◦ 降低再出血率 ◦ 降低输血量 ◦ 降低住院天数 ◦ 降低死亡率
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胃底平滑肌 瘤溃烂出血
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十二指肠降部 平滑肌肉瘤， 溃烂伴出血
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胃底近贲门部 Dieulafoy溃 疡出血
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食管中段憩室 并反复上消化 道出血
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胃窦部异位 胰腺并间断 出血
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食管中段鸡 骨嵌顿并少 量呕血
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十二指肠 降始部异 位胰腺
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十二指肠水 平段低分化 腺癌并出血
最有价值的标准:周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率
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出血是否停止
继续出血或再出血的表现: •反复呕血或黑粪 •周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 •肠鸣音亢进 •Hb\RBC继续下降,Ret持续升高 •补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次升高
出血后48小时以上未再继续出血,再出血可能性小; 既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量 出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动 脉硬化者,再出血可能性大
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诊
断
思
路
是上消化道出血吗?
出了多少血?
出血停止了吗? 什么原因引起的出血?
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上消化道出血的确立
呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭, 血和粪便的检查 早期识别: 直肠指诊 排除消化道以外的病因: 咯血、口 鼻咽出血、食物或药物（单抗）
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出血量的估计
•粪便隐血试验阳性 每日消化道出血＞5~10ml •黑粪 50~100ml •呕血 250~500ml •出现全身症状 400~500ml •周围循环衰竭 (休克) ＞1000ml

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理论基础 H+
止血过程为高度pH敏感性反应 胃蛋白酶原 胃蛋白酶
血凝块溶解

不易止血或再出血
血小板聚集率下降（解聚）
H+
不易止血或再出血
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酸性环境不利止血 ◦ pH 7.0 止血反应正常 ◦ pH 6.8 以下 止血反应异常 ◦ pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 ◦ pH 5.4 以下 血小板不能聚集及发生凝血 ◦ pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
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出血的病因
病史 实验室检查
胃镜:首选急诊胃镜检查(24~48hr) X线钡餐
其他:选择性动脉造影
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呕血与黑粪
急性失血所致的表现
发热
氮质血症 血象变化 原发病表现
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大量出血的早期识别
◦ 头晕、心慌、出冷汗 ◦ 呕血与黑粪 ◦ 无呕血、黑粪时的其它表现 ◦ 与咯血、深色大便的鉴别
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监测 （出血征象和生命体征）
止血治疗
液体复苏 （晶体液、晶体液和血液）
药物治疗 （静脉大剂量PPIs）
失败
内镜治疗 （肾上腺素注射、热凝、血管夹）
成功 成功
重复内镜治疗 经血管造影介入治疗
失败
手术治疗
后续治疗及随访
成功
5

食管、胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病 非食管、胃底静脉曲张破裂 消化性溃疡 急性胃粘膜病变 消化道肿瘤 胆道出血
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部分恢复血小板聚集功能 使凝血反应得以进行 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓 巩固内镜治疗疗效
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生长抑素及
其类似物
◦ 思他宁(Stilamin)
◦ 善宁 (Sandostatin)
大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌
减少内脏血流 （理论上有效的止血药）
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荟萃分析显示止血环酸