伤害赔偿三方协议书范本

甲方：（赔偿义务方，以下简称“甲方”）
乙方：（受伤方，以下简称“乙方”）
丙方：（调解方或见证方，以下简称“丙方”）
鉴于以下事实：
1. 甲方因（具体原因，如：施工、作业、服务等）导致乙方受伤，具体受伤情况
如下：（详细描述受伤时间、地点、受伤部位、伤情程度等）。

2. 乙方因本次事故已产生医疗费用、误工费、护理费等损失。

3. 甲方愿意对乙方的损失进行赔偿，并已就赔偿事宜与乙方进行友好协商。

4. 为明确双方的权利义务，保障双方的合法权益，经丙方调解，甲乙双方特订立
本协议，以资共同遵守。

一、赔偿事项
1. 甲方同意赔偿乙方因本次事故产生的医疗费用，包括但不限于门诊费、住院费、手术费、医药费、康复费等，具体金额以医院出具的正式发票为准。

2. 甲方同意赔偿乙方因本次事故造成的误工费，按乙方正常工作日工资的（具体
比例，如：100%）计算，具体金额以乙方提供的工资证明为准。

3. 甲方同意赔偿乙方因本次事故造成的护理费，按当地护理费标准计算，具体金
额以相关证明材料为准。

4. 甲方同意赔偿乙方因本次事故造成的其他合理损失，包括但不限于交通费、营
养费等，具体金额由双方协商确定。

二、赔偿金额
1. 甲方同意支付给乙方赔偿总额为人民币（大写：______元整，小写：______元）。

2. 上述赔偿金额包括但不限于医疗费、误工费、护理费、其他合理损失等。

三、赔偿方式
1. 甲方应在签订本协议之日起（具体时间，如：10个工作日内）一次性支付全部
赔偿款项给乙方。

2. 甲方支付赔偿款项的方式为：（具体方式，如：银行转账、现金支付等）。

四、协议生效
1. 本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

2. 本协议一式三份，甲乙双方各执一份，丙方存档一份。

五、其他
1. 本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决。

2. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

3. 本协议如有未尽事宜或与国家法律法规相抵触之处，按国家法律法规执行。

甲方（盖章）：____________________
法定代表人（或授权代表）：__________________
签字（或盖章）：____________________
日期：____年__月__日
乙方（盖章）：____________________
法定代表人（或授权代表）：__________________
签字（或盖章）：____________________
日期：____年__月__日
丙方（盖章）：____________________
调解人（或见证人）：__________________
签字（或盖章）：____________________
日期：____年__月__日
备注：
1. 本协议附件包括但不限于以下材料：医疗证明、工资证明、护理证明、交通费票据等。

2. 本协议签订后，甲乙双方应严格遵守协议约定，不得擅自变更或解除。

3. 如有纠纷，甲乙双方应友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。