肺泡癌的影像诊断分析
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简要病史： 男性，80岁。反复咳嗽1年余，痰少， 无血痰，无明显发热。
影像表现： 两肺野弥漫性多发条索状，结 节状以及蜂窝状影，边缘模糊，部 分病灶相互融合，内可见空泡影及 空气支气管征，部分病变伴随扩张 支气管影。双侧胸腔积液。右侧肋 骨可见骨质破坏区周围软组织明显 增厚，椎体骨质密度同样减低，骨 纹理较疏。
后，提高存活率，如发生播散，随 着散灶的增大、融合，单发灶则转 化为多发病变而失去手术机会；对 多发病变治疗则以化疗为主，手术 意义不大。
外凸或内凹，无支气管充气征；增 强后可见均匀一致的低密度区内树 枝血管增强影。⑤两肺弥布的斑片 状与结节状影，个别病例，结节内 有空洞或囊性改变，推测其成因可 能是由结节中央坏死，更有可能是 与终末细支气管的活瓣阻塞有关。 ⑥动态观察，病变不断增大、增多。
鉴别诊断 1、孤立型BAC (1)周围型肺癌： CT征象相似，呈类圆形结节或肿块， 边缘分叶，有毛刺、胸膜凹陷征， 内可见小泡征，多有强化，较难区 分。(2)结核结节或结核瘤：多数病 灶边缘光滑无明显分叶毛刺，病灶 内可见微细钙化，呈弥漫或均匀一 致性分布，CT值多高于160 Hu，可
与卵圆形的低密度影(接近空气)。 此征与支气管充气征同时存在时， 有定性意义。②支气管充气与一般 急性炎特点是支气管壁不规则，凹 凸不平，普遍性狭窄；支气管呈僵 硬、扭曲；主要是较大的支气管显 影，较小的支气管多不能显示，呈 柘树支状，此与肺炎的空气支管造 影征表现不同。③磨玻璃征是受累
肺组织呈近似水样密度的网格状结 构呈磨玻璃样外观，细支气管肺泡 癌可表现为单纯磨玻璃样，也可为 磨玻璃样加支气管征象，后者强烈 提示BAC。④肺段实变与血管造影 征，增强扫描前可见病变以肺叶或 肺段分布，呈楔形的实变，病变尖 端指向肺门，外围与胸膜相连；密 度均匀一致，边缘平直，亦可稍外
支气管气像，蜂房状含气腔或空 泡征。(3)弥漫结节型双肺弥漫分 布粟粒状与结节状致密影，大小 不等，分布不均，不对称，以两 中下肺野为著，部分边缘清楚， 部分较模糊，可融合成片状影， 也有的表现为网状纹理增多。除 了上述3型外，尚可见上述几型混 合存在的X线征象。
CT表现： (1)孤立结节型：①病变位于肺野外 周或胸膜下。②形态不规则可呈星 状或斑片状。③空泡征(假泡)出现率 高（结节内小灶性透光区，其直径 ＜5 mm）。④细支气管充气征呈细 条状，直径约1 mm的空气密度影， 或呈小泡状(直径≤1 mm)的空气密度 影，见于连续数个相邻的层面上。
有边缘性空洞，呈裂隙状或新月形， 其周围大多有卫星灶，局限性胸膜 增厚多见，与BAC鉴别一般不难。 但有个别结核病变，干酷样坏死排 出后形成小泡状密度减低区，酷似 BAC的假腔，可导致误诊。此时应 注意病变有无BAC的其他特点，如 胸膜凹陷、血管集束征、支气管充 气征等，结核多无上述征 。
2、多发结节型 主要与肺内多 发转移瘤和粟粒型结核鉴别［17］， 血行转移多呈圆形，边缘光整，大 小常不一致，有原发病史；粟粒型 结核的直径多在3 mm以下，大小一 致，分布均匀，且结核菌素试验阳 性。 3、弥漫实变型 主要与大叶性 肺炎鉴别，其典型CT表现为支气管
细支气管肺泡癌 (bronchioloaபைடு நூலகம்veolar carcioma，BAC) 是肺内唯一的一类异源性肿瘤，约 占原发性肺癌的2%～5%，并有逐 年增加的趋势。BAC的影响像学表 现复杂多样，将其分为孤立结节型、 多发结节型及弥漫实变型。
X线片表现： (1)孤立结节型病灶呈圆形、类圆形 或呈淡片状影，边缘毛糙，有分叶、 毛刺，可有胸膜凹陷或胸膜尾征， 病灶密切不均，可见支气管充气像 与空泡征。(2)炎症病变呈多个肺段、 叶的炎症样实变，实变区密度多偏 高，体积部分膨大或缩小，叶间裂 平直、弧形凹陷或向外隆凸，或见
充气征，其支气管壁柔软，无僵硬 感，分支自然，支气管径由粗变细， 似青树枝样，而BAC的支气管充气 征则呈枯树枝样。大叶性肺炎不伴 蜂窝征与磨玻璃征，常有明显的急 性感染史。 4、鉴别诊断的意义 BAC单发 孤立结节在CT、HRCT形态有其特点， 肺炎样实变结合临床也能做出诊断，
但很多患者首诊时已发生播散，其 形态表现与结核、肺转移瘤等相似， 仍需要与之鉴别，减少无效治疗。 依据影像学特点结合以上所述的 BAC发展规律和临床表现，仔细分 析不难鉴别。BAC在肺内的播散决 定其预后，局限于一叶内的BAC应 手术切除。单发病变在没有发生播 散的情况下，手术可以改善患者预
⑤蜂窝征（由多个小泡集聚成蜂窝 状，其大小比较一致，有时小泡很 微细，病变呈现网格状改变）。⑥ 磨玻璃密度在整个瘤结节或结节之 部分区域密度较淡呈模糊的磨玻璃 状，它不掩盖肺血管纹理，病灶境 界仍较清晰。⑦胸膜凹陷征出现率 高达85.91%， ⑧个别病例病变可显 示颗粒状高密度与低密度相间改变，
呈桑椹状。 (2)多发结节型：多结节型支气管肺 泡癌约占BAC总数的15%，相对少 见。胸片上表现为两肺弥漫性大小 不等结节-肿块状阴影，HRCT上观 察到小结节多数为边缘模糊的小叶 中心性结节，较大者表现出毛刺、 分叶及胸膜凹陷等征象，结节间可 互相融合成块，这也提示多发结节
型BAC存在多中心起源的实质性结 节，而绝非单纯血行或淋巴转移所 致。平片显示网织影，在HRCT上则 表现为小叶间隔增厚及小叶间隔下 小结节影，这与病变沿淋巴道转移 致癌性淋巴管炎有关。 (3)弥漫实变型：病变侵犯一个以肺 段，一个肺叶或数叶 。由于这一型 肺癌中，有大部分病例为粘液细胞
型，常分泌大量粘液，可产生肺部 实变及空气支气管影像，而且实变 阴影的边缘模糊，境界不清。这一 型BAC约占全部BAC病例的37%，根 据病变形态可分为四个亚型：蜂房 型、实变型、多灶型、混合型。也 有文献归纳为5个有特征性的CT征 像：①蜂房征，病变区内密度不均， 呈蜂房状气腔，大小不一，为圆形
影像表现： 两肺野弥漫性多发条索状，结 节状以及蜂窝状影，边缘模糊，部 分病灶相互融合，内可见空泡影及 空气支气管征，部分病变伴随扩张 支气管影。双侧胸腔积液。右侧肋 骨可见骨质破坏区周围软组织明显 增厚，椎体骨质密度同样减低，骨 纹理较疏。
后，提高存活率，如发生播散，随 着散灶的增大、融合，单发灶则转 化为多发病变而失去手术机会；对 多发病变治疗则以化疗为主，手术 意义不大。
外凸或内凹，无支气管充气征；增 强后可见均匀一致的低密度区内树 枝血管增强影。⑤两肺弥布的斑片 状与结节状影，个别病例，结节内 有空洞或囊性改变，推测其成因可 能是由结节中央坏死，更有可能是 与终末细支气管的活瓣阻塞有关。 ⑥动态观察，病变不断增大、增多。
鉴别诊断 1、孤立型BAC (1)周围型肺癌： CT征象相似，呈类圆形结节或肿块， 边缘分叶，有毛刺、胸膜凹陷征， 内可见小泡征，多有强化，较难区 分。(2)结核结节或结核瘤：多数病 灶边缘光滑无明显分叶毛刺，病灶 内可见微细钙化，呈弥漫或均匀一 致性分布，CT值多高于160 Hu，可
与卵圆形的低密度影(接近空气)。 此征与支气管充气征同时存在时， 有定性意义。②支气管充气与一般 急性炎特点是支气管壁不规则，凹 凸不平，普遍性狭窄；支气管呈僵 硬、扭曲；主要是较大的支气管显 影，较小的支气管多不能显示，呈 柘树支状，此与肺炎的空气支管造 影征表现不同。③磨玻璃征是受累
肺组织呈近似水样密度的网格状结 构呈磨玻璃样外观，细支气管肺泡 癌可表现为单纯磨玻璃样，也可为 磨玻璃样加支气管征象，后者强烈 提示BAC。④肺段实变与血管造影 征，增强扫描前可见病变以肺叶或 肺段分布，呈楔形的实变，病变尖 端指向肺门，外围与胸膜相连；密 度均匀一致，边缘平直，亦可稍外
支气管气像，蜂房状含气腔或空 泡征。(3)弥漫结节型双肺弥漫分 布粟粒状与结节状致密影，大小 不等，分布不均，不对称，以两 中下肺野为著，部分边缘清楚， 部分较模糊，可融合成片状影， 也有的表现为网状纹理增多。除 了上述3型外，尚可见上述几型混 合存在的X线征象。
CT表现： (1)孤立结节型：①病变位于肺野外 周或胸膜下。②形态不规则可呈星 状或斑片状。③空泡征(假泡)出现率 高（结节内小灶性透光区，其直径 ＜5 mm）。④细支气管充气征呈细 条状，直径约1 mm的空气密度影， 或呈小泡状(直径≤1 mm)的空气密度 影，见于连续数个相邻的层面上。
有边缘性空洞，呈裂隙状或新月形， 其周围大多有卫星灶，局限性胸膜 增厚多见，与BAC鉴别一般不难。 但有个别结核病变，干酷样坏死排 出后形成小泡状密度减低区，酷似 BAC的假腔，可导致误诊。此时应 注意病变有无BAC的其他特点，如 胸膜凹陷、血管集束征、支气管充 气征等，结核多无上述征 。
2、多发结节型 主要与肺内多 发转移瘤和粟粒型结核鉴别［17］， 血行转移多呈圆形，边缘光整，大 小常不一致，有原发病史；粟粒型 结核的直径多在3 mm以下，大小一 致，分布均匀，且结核菌素试验阳 性。 3、弥漫实变型 主要与大叶性 肺炎鉴别，其典型CT表现为支气管
细支气管肺泡癌 (bronchioloaபைடு நூலகம்veolar carcioma，BAC) 是肺内唯一的一类异源性肿瘤，约 占原发性肺癌的2%～5%，并有逐 年增加的趋势。BAC的影响像学表 现复杂多样，将其分为孤立结节型、 多发结节型及弥漫实变型。
X线片表现： (1)孤立结节型病灶呈圆形、类圆形 或呈淡片状影，边缘毛糙，有分叶、 毛刺，可有胸膜凹陷或胸膜尾征， 病灶密切不均，可见支气管充气像 与空泡征。(2)炎症病变呈多个肺段、 叶的炎症样实变，实变区密度多偏 高，体积部分膨大或缩小，叶间裂 平直、弧形凹陷或向外隆凸，或见
充气征，其支气管壁柔软，无僵硬 感，分支自然，支气管径由粗变细， 似青树枝样，而BAC的支气管充气 征则呈枯树枝样。大叶性肺炎不伴 蜂窝征与磨玻璃征，常有明显的急 性感染史。 4、鉴别诊断的意义 BAC单发 孤立结节在CT、HRCT形态有其特点， 肺炎样实变结合临床也能做出诊断，
但很多患者首诊时已发生播散，其 形态表现与结核、肺转移瘤等相似， 仍需要与之鉴别，减少无效治疗。 依据影像学特点结合以上所述的 BAC发展规律和临床表现，仔细分 析不难鉴别。BAC在肺内的播散决 定其预后，局限于一叶内的BAC应 手术切除。单发病变在没有发生播 散的情况下，手术可以改善患者预
⑤蜂窝征（由多个小泡集聚成蜂窝 状，其大小比较一致，有时小泡很 微细，病变呈现网格状改变）。⑥ 磨玻璃密度在整个瘤结节或结节之 部分区域密度较淡呈模糊的磨玻璃 状，它不掩盖肺血管纹理，病灶境 界仍较清晰。⑦胸膜凹陷征出现率 高达85.91%， ⑧个别病例病变可显 示颗粒状高密度与低密度相间改变，
呈桑椹状。 (2)多发结节型：多结节型支气管肺 泡癌约占BAC总数的15%，相对少 见。胸片上表现为两肺弥漫性大小 不等结节-肿块状阴影，HRCT上观 察到小结节多数为边缘模糊的小叶 中心性结节，较大者表现出毛刺、 分叶及胸膜凹陷等征象，结节间可 互相融合成块，这也提示多发结节
型BAC存在多中心起源的实质性结 节，而绝非单纯血行或淋巴转移所 致。平片显示网织影，在HRCT上则 表现为小叶间隔增厚及小叶间隔下 小结节影，这与病变沿淋巴道转移 致癌性淋巴管炎有关。 (3)弥漫实变型：病变侵犯一个以肺 段，一个肺叶或数叶 。由于这一型 肺癌中，有大部分病例为粘液细胞
型，常分泌大量粘液，可产生肺部 实变及空气支气管影像，而且实变 阴影的边缘模糊，境界不清。这一 型BAC约占全部BAC病例的37%，根 据病变形态可分为四个亚型：蜂房 型、实变型、多灶型、混合型。也 有文献归纳为5个有特征性的CT征 像：①蜂房征，病变区内密度不均， 呈蜂房状气腔，大小不一，为圆形