成人VA-ECMO循环辅助专家共识意见

成人VA-ECMO循环辅助专家共识意见
静脉-动脉体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO）是一种可为患者提供短期血流动力学支持的机械循环辅助技术，近十年ECMO 在心血管疾病中的应用迅速增长。

Figure 1：根据国际体外生命支持组织（ELSO）的数据，成人心脏VA-ECMO 辅助的例数从2007年前的每年不到200例增长到了目前的每年大于2000例
认识ECMO最基本的一点是了解其“桥梁属性”，即ECMO是架在心源性休克、心跳骤停、顽固性室性心律失常等与功能恢复、心脏移植或长期心室辅助装置、下一步治疗或决定之间的一座桥梁。

Central Illustration：VA-ECMO是一座架在适应症和下一步治疗或结局之间的桥梁。

除ECMO外，常用的短期机械循环辅助装置还有主动脉球囊反博（IABP）或心室辅助装置（VAD）等，其主要特点及优缺点比较见下表。

Table 1：几种常用的短期机械循环辅助装置的对比
ECMO概述
VA-ECMO环路通过引流管从右房或静脉系统引出非氧合血，泵入氧合器中进行气体交换，然后通过灌注管将血液送回体循环动脉（股动脉或锁骨下动脉）。

Figure 2：VA-ECMO环路系统
心源性休克和VA-ECMO的血流动力学
慢性心衰急性发作引起的心源性休克，左室收缩功能（Emax2）严重下降，左室舒张末压（LVEDP）和舒张末容积均显著增加，每搏输出量显著降低。

Figure 3：正常状态、急性心肌梗死、慢性心衰急性发作情况下的压力容积曲线：Emax代表左室收缩力，主动脉有效弹性（Ea）反映左室后负荷。

在急性心肌梗死时，左室收缩力（Emax2）、左室收缩末压、每搏输出量和每搏功均轻度降低，左室舒张末压增加。

VA-ECMO时左室后负荷增加，Ea增加，LVEDP增加，继而可能引起左房压和肺毛细血管楔压增加，导致左室过度充盈和肺水肿。

改善左室收缩和舒张末压的方法包括：
通过正性肌力药、IABP或Impella增加前向血流；
通过IABP减轻左室后负荷；
通过房间隔造瘘或Impella或外科左室引流进行左室减压；
通过利尿剂、超滤或透析增加体内水分排出；
减低ECMO的转速和流量（可能不耐受）。

Figure 4：VA-ECMO时左室血流动力学改变
ECMO的适应症和禁忌症
ECMO辅助的目的（见Table 2）：
等待功能恢复（bridge to recovery）
等待决定（bridge to decision）：评估终末器官受损情况，作出下一步决定获得短暂的血流动力学和器官灌注稳定，长期心室辅助装置（bridge to bridge）
等待心脏移植（bridge to transplant）
Table 2：VA-ECMO辅助的主要目的
ECMO的适应证（见Table 3）：
心脏骤停；
多种病因引起的心源性休克；
难治性室性心律失常；
左室辅助装置辅助期间右心衰；
脱离体外循环困难。

ECMO的禁忌证包括：
绝对禁忌证：严重不可逆的除心脏外的器官衰竭，影响存活（如严重缺氧性脑损伤或转移性肿瘤）；不考虑移植或长期心室辅助装置的不可逆的心脏衰竭；主动脉夹层。

相对禁忌证：严重凝血障碍或存在抗凝禁忌症，如严重肝损伤；血管条件不允许（如严重外周动脉疾病、极度肥胖、截肢等）
心脏骤停
ECPR是指对不能恢复自主循环（ROSC）的心脏骤停患者在CPR的基础上快速应用ECMO提供循环支持。

对于已经恢复自主循环，由于低心排进行ECMO 辅助的心脏骤停，不叫ECPR。

ECPR应在心脏骤停的早期进行，而不是传统救治手段彻底无效时。

研究建议传统CPR后21分钟未恢复自主循环应建立VA-ECMO辅助，在传统CPR 的前10分钟开始准备ECPR，传统CPR失败后20分钟内完成置管（Figure 5）。

Figure 5：心跳骤停患者开始ECPR治疗的时间
启动ECPR的策略见Figure 6。

应在心脏骤停5分钟内立即进行CPR，CPR持续时间≤16分钟恢复自主循环者神经系统预后良好；若未恢复自主循环，应在20分钟内启动ECPR。

年龄大于75岁、恶性心律失常、乳酸＞6mmol/L提示预后不佳；可复律的心律失常、有生命体征、瞳孔反射及自主呼吸提示较好预后。

Figure 6：启动ECPR的策略
心源性休克
心源性休克的标准包括心指数＜2.0L/min/m2、收缩压＜90mmHg、肺毛细血管楔压≥24mmHg、依赖两种以上的血管活性药或血管加压素、伴或不伴使用IABP。

心源性休克可由一系列疾病导致左心衰、右心衰或全心衰引起，常见的病因见Table 3。

据报道，其中爆发性心肌炎（Table 4）和肺栓塞导致急性右心衰患者（Table 5）使用VA-ECMO具有较高的存活率，因此，应在早期血流动力学不稳定时就考虑应用VA-ECMO。

Table 4：爆发性心肌炎患者ECMO辅助的存活率
Table 5：肺栓塞伴急性右心衰患者ECMO辅助的存活率
顽固性室性心律失常
不论为何种病因，VA-ECMO都可应用于顽固性室速、室颤、电风暴的患者来稳定血流动力学，在此基础上应用抗心律失常药物或射频消融治疗，帮助患者稳定病情、过渡到心脏移植或左室辅助装置。

VA-ECMO的流程
1.启动：在对患者进行临床和预后评估后，经团队讨论决定启动ECMO。

2.置管：在导管室或床旁行ECPR时，一般采用超声引导下经皮穿刺置管；在其
他情况下可以考虑入手术室行外科切开置管。

因置管后需要全身抗凝，需谨慎操作避免形成血肿、出血及血管损伤。

目前插管尺寸无明确规定，通常按可以提供足够流量（2.2L/min/m2）为标准。

3.管理：
•
ECMO流量：通常50-70mL/kg/min（约4-6L/min）的ECMO流量可以引起主动脉逆向血流，使左室后负荷增加，并可能引起左室舒张末压和肺毛细血管楔压增加，最终可能引起肺水肿。

此时可以考虑应用正性肌力药物，或者通过房间隔造瘘使左向右分流，减轻左房压。

监测：ECMO患者通常需要有动脉及肺动脉通路，监测动脉及静脉血氧饱和度。

因为ECMO环路的影响，热稀释法测心输出量是不准确的。

推荐Swan-Ganz 导管监测肺动脉压，间接反映左室有无过度充盈。

推荐每隔一段时间监测乳酸水平。

抗凝：最常用的抗凝方案为肝素，监测APTT维持在50-75s（或基线值1.5-2.5倍），或Xa因子0.3-0.7IU/mL，有些中心监测ACT维持在180-220s。

对于有肝素诱导的血小板减少的患者，推荐使用比伐卢定或阿加曲班抗凝，目标为APTT 50-60s。

呼吸机：由于ECMO可以提供足够的气体交换和氧供，清醒的心源性休克患者可不使用呼吸机。

但是对于心跳骤停等需要镇静的患者，仍需要呼吸机进行气道
保护。

保护性通气策略包括：呼吸频率<8次/分，PEEP 10-15mmHg，吸入氧浓度<40%，以及低潮气量（3-5mL/kg），以减少呼吸机相关肺损伤。

血滤：持续性血液透析治疗可以直接连接在ECMO管路上，或者建立独立的血管通路。

温度：对于经受缺氧打击的患者，应维持体温低于36℃至24h。

4.脱机：患者情况好转后，ECMO流量可在3-4h内减少1L/h，也可在动静脉管路之间建立侧枝，在ECMO流量减至<1.5L/min时，混合静脉血氧饱和度>65%，动脉血氧饱和度>90%可考虑脱机。

5.拔管
ECMO的并发症
肢体缺血：放置远端灌注管显著减少了此类并发症，因此强烈推荐。

卒中：卒中的发生率和适应症和插管方式有关。

缺血性卒中最常见于ECPR的患者，占复苏成功患者的7%。

经颈动脉插管的患者缺血性卒中的风险是股动脉插管的3倍。

1/4的缺血性卒中的VA-ECMO患者存活，但出血性卒中生存率只有1/10。

引起卒中的因素包括血栓栓塞事件、全身性抗凝和血流动力学不稳定。

出血：发生出血需减少或停用抗凝剂，有报道提示停用抗凝剂3天内是安全的。

感染：VA-ECMO患者最易并发的感染为细菌性感染和败血症，辅助时间越长，感染发生率越高。

发生感染并发症的死亡率高达60%。

置管操作的无菌原则至关重要，尤其在紧急情况下。

Harlequin综合征（上半身缺氧）：随着左室功能的恢复，开始泵出从肺循环接收的血液。

原发肺氧合不充分的血液和从膜肺逆向灌注的氧合血混合，导致在
主动脉弓部的血液氧合程度不足，引起上肢或脑缺血。

该现象称为Harlequin 综合征，可导致上肢发绀，此时的血气检测应选择右上肢动脉通路。

ECMO团队组成
ECMO团队核心成员包括训练有素的医师、ECMO协调员、经过专业训练的重症护士、灌注师以及呼吸治疗师。

ECMO转运
一个中心辐射型区域网络包括三个等级的医院：
第一级别的医院提供各个方面的管理，包括心脏移植、心室辅助装置、短期循环支持如ECMO；
第二级别的医院提供心脏介入及手术，可行短期机械辅助；
第三级别的医院提供复苏、药物治疗和血流动力学监测。

Figure 7：推荐的ECMO中心辐射型区域网络
总结
VA-ECMO是一种循环支持的有力武器，但由于缺少随机对照研究和明确的分类体系，其应用仍亟待规范。

加强基础建设、团队成员技能的提高、系统评估每一位ECMO患者的适应证和禁忌证，是保证良好预后的关键。