去骨瓣减压术加颞肌贴敷术联合硬脑膜翻转对大面积脑梗死患者的预后影响

第4)卷第9期
2019 9
宜春学院学报
Jourkai of YWhuu University Vol. 4), No.0Seya 2019
去骨瓣减压术加|肌贴敷术联合硬脑膜 翻转对大面积脑梗死患者的预后影响
周昊3吴冈『，周林华5*
*收稿日期：2010 -07 -10
基金项目：宜春市科技项目(JXYC2016KSB013)。

作者简介：周昊(1987 -),男，江西宜春人，讲师，硕士，研究方向：生物学。

*通讯作者：周林华((980 -),男，江西新建人，讲师，硕士，研究方向：临床医疗、临床教学与管理。

(1.宜春职业技术学院；2.宜春市人民医院；3.宜春学院，江西 宜春 332600)
摘要：目的：研究大面积脑梗死患者采用去骨瓣减压术加颛肌贴敷术联合硬脑膜翻转对患
者预后的影响。

方法：选取2013年7月—2017年12月44例大面积脑梗死患者作为研究对象， 随机分为观察组与对照组，每组均为20例，对照组患者保守治疗，观察组患者在梗死后进行去 骨瓣减压加颛肌贴敷术联合硬脑膜翻转手术治疗，比较两组患者治疗前及治疗后的NIHSS 评分
及治疗后GOS 评分。

结果：观察组手术患者术后NIHSS 评分及GOS 评分均高于保守组，两组比
较有统计学意义(P <0.05)，结论：大面积脑梗死患者采用去骨瓣减压术加颛肌贴敷术联合硬 脑膜翻转对大面积脑梗死患者的预后有改善作用。

关键词：去骨瓣减压；颛肌贴敷；硬脑膜翻转；血运重建；大面积脑梗死
中图分类号：R773. 3 文献标识码：A 文章编号：1671 -356X (2019 ) 09 -0083 -03Effect of Decumpression of Bona Flap and Temporni Muscle Shching Combined with
Durni Inversion on Prngnosit of Patients with Massive CereCrni Infarction
ZHOU Hao 1, WU Gang 2, ZHOU Lin - huo 3 * (0 Yitim Vocational ant Technical Collegc ；
2. T0c PeopP n ' Hospital og Yichuu C0)；3 . Yahun UnOersia , Yichun 332600 , China )
Abstrnct : Objective : To study the eXect of large area ceredrat infarction decompression with bone Uap and tem ­
poral muscie stiching combiked with dural inversion on pognosis of patievts. Methods : Selecteh in July 2013 - Fedoao 44, 2017 cases of large area ceredrat infarction patiexts as the research oPject , were randomt/ diviPed
into oPseoatiox goup and coxtoi goup , each goup of 20 cases and coxtoi goup in patiexts with conservative
treatmext , patiexts in oPseoatiox goup was c oxkdcted aker infarction to bone disc dxempossWx and temporal muscle stiching technique cembiked d ura Uip spryicai todtmext, NIHSS scores and GOS scores before and after treatmext were compared betweev the two goups. Resclts : NIHSS score and GOS score of spryicai yakevts in the
oPseoatiox goup were higher than those in the conservative goup , nd the compaOsox betweev the two goups was statistical-/ siknificakt ( P < 9. 02 ) . Conclusion : Decompression of large area ceredrat infarction with bone Uap
and temporal muscle stiching cembiked with dural inversion can improve the pognosis of largo area ceredrat inUirc-
Box patiexts.
Key woc I s ： osWotomy dxompossWk ； the temporal muscle stiching ； dural inversion ; revscolaOzabox ; massive
ceredrat infarction
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第9期宜春学院学报第41卷
大面积脑梗死是由于各种栓子导致大脑中的动脉主干完全闭塞，引起脑水肿、脑坏死、脑肿胀、严重时甚至出现脑疝等一系列因脑部组织缺血所继发的病理表现，其临床症状为颅高压及相应区域的神经功能症状，包括头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿、神经功能障碍或意识障碍等，发病2小时内即溶栓时间窗，一般给与静脉溶栓或机械取栓处理,超过溶栓时间窗者一般给予脱水、亚低温治疗、过度换气、营养神经等内科保守处理，易在发病后1周左右出现脑疝，最后导致死亡，因此尽可能早期手术通常认为是治疗最佳的时机4。

但有些医院条件不够成熟，或患者送入医院就已经超过溶栓时间窗。

本文旨在研究去骨瓣减压术加M肌贴敷术联合硬脑膜翻转手术对大面积脑梗死患者预后的影响。

1资料与方法
09—般资料
选取宜春市人民医院（宜春学院附属医院）200年2月一2012年9月44例大面积脑梗死患者，其中男26例，女14例，年龄50~81岁，平均（20.04±937）岁，合并疾病：高血压32例,糖尿病8例，心脏病8例；临床症状：头痛22例，恶心22例，意识障碍13例，肢体功能障碍25例，单侧病理征阳性19例，双侧瞳孔散大1例，单侧瞳孔散大2例，入选患者均未发现其它致命性疾病（如重型颅脑损伤、恶性肿瘤、严重的心脏功能障碍、严重电解质紊乱等）。

随机分为观察组与对照组，观察组20例，对照组20例，两组性别、年龄等一般资料比较无统计学意义（P> 0.25）,具有可比性。

06影像学资料
均经MRI或CT确诊为幕上大面积脑梗死；均有2或3个脑叶受累⑵,经CT血管重建造影显示大脑中动脉闭塞31例，颈内动脉闭塞2例；均有不同程度颅高压征像，其中中线结构移位大于1cml8例，小于1cm22例。

03方法
所有患者均经过神经内科评估后均超过溶栓时间窗（脑梗时间>6h）o对照组：患者家属拒绝手术治疗，采取内科保守治疗，常规给予脱水降颅内
表1压、改善微循环、使用脑神经保护剂等。

观察组:采用手术治疗，患者全麻平卧位，病侧朝上，取问号型切口，标准大骨瓣开颅，前抵发际中线，后缘达顶结节，延至耳前中颅窝底，常规开颅去除骨瓣，暴露颅中窝，尽可能多的咬除或磨除蝶骨P,骨边缘悬吊硬膜，沿脑膜动脉扇形剪开硬脑膜，尽量不使用双极止血，略出血部位用止血钳钳夹止血，翻转硬脑膜硬膜与脑相贴，暴出脑梗死组织，分离脑表面的蛛网膜，检查脑表面与M肌无明显出血点后，M肌瓣带筋膜与骨窗处硬脑膜减张缝合，使M肌与大脑表面充分贴敷，最后缝合帽状腱膜及头皮⑶。

02观察指标及评分标准
采用格拉斯哥预后评价量表（GOS）比较两组患者术后2个月预后疗效，具体体现为：①死亡;
②植物生存、长期昏迷状态、大脑强直或去皮层状态；③重度残疾、意识清醒、残疾生活不能自理;
④轻度残疾、但可独立生活、能在保护下参与工作；⑤恢复良好、身体恢复正常、能自行工作和生活⑷。

以能独立生活为前提条件，拟设有效率为（恢复良好+轻度残疾）/总例数X100%。

同时采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH Strode Scale,NIHSS）⑸评定患者治疗前及治疗后的神经功能，包括意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视11个条目，共42分，分数越高说明神经功能缺严重。

05统计学方法
使用SPSS20.2软件对所得数据进行统计分析,计量资料用1、±P表示，组间比较采用-检验,组内比较采用配对t检验；计数资料以率（％）表示，比较采用X2检验。

以P<005为差异有统计学意义
2结果
2-9两组患者术后2个月后预后疗效比较
如表1所示，总有效率观察者组（50%）明显高于对照组（22%）两组间比较存在差异（P< 0.25）,有统计学意义。

两组患者术后6个月预后疗效比较（例，％）
组别例数恢复良好轻度残疾重度残疾植物生存死亡总有效率（％）X5P 观察组205881150% 3.9560.032对照组201393420%
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第2期周昊，吴刚，周林华：去骨瓣减压术加颖肌贴敷术联合硬脑膜翻转对大面积脑梗死患者的预后影响第4)卷
2.4两组患者治疗前及治疗2个月后神经功能比较
按照美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stoke Scale,NIHSS)进行评分,观察者治疗前后比较，I= 10.499,P=9.07(<7.01)；对照组治疗前后比较, t=4.054,P=7.00(<7.01),观察者与对照组治疗前比较,t=0.095,P=9.865(>7.05),观察者与对照组治疗后比较，t=7.877,P=7.00(<7.02)；通过治疗前后两组神经功能比较，发现观察组整体评分明显低于对照组P=7.00(<7.02),见表2,有统计学意义。

表2两组患者治疗前及治疗6个月后神经功能比较(x±s I
组别例数治疗前治疗后t P 观察组2023.27±5.97。

1653±3.04a14.0990.40照2023.63±5.00c14.87±3.01y 4.0540.40 h0.098 5.879
p0.8950.40
3讨论
大面积脑梗死因脑组织缺血使得脑组织肿胀引起颅内压升高，进而又再次促使局部脑灌注压和脑血流量继续减少，进一步加重脑缺血脑梗死，引起恶性循环，使病情恶化加重。

目前，超过溶栓时间窗的大面积脑梗死患者经内科保守治疗来看，没有外科治疗更具优势；去大骨瓣减财加M肌贴敷术仍然是目前主流手术方案同，研究表明，去大骨瓣减压术加M肌贴敷加脑膜反转与传统的内椰守治疗比较，总有效率(56%)明显高于内科保守治疗(20%),(X2=3.056, P=7.032(P<9.05),神经功能治疗前后比较，明显优于内椰守治疗(t=7.879,P=7.00(<7.02),与徐卫旭⑷等研究一致，可以明显改善预后，降低死亡率与植物生存率。

急性大面积脑梗死的主要病理过程为末端脑组织供应血流中断及颅内压增高［2,所以治疗方案应针对降低颅内压，改善末端脑组织血流供应。

去大骨瓣减压术加M肌贴敷术是通过去除颅骨瓣，使缺血肿胀的脑组织有向骨窗外膨出的空间，缓冲颅内压增高，改善部分动静脉血流，缓解对脑血流压迫所造成的影响，从而避免恶性循环的出现，预防脑组织移位或脑疝形成［5］，缓解颅内压增高给患者生命带来威胁。

同时在去骨瓣减压术加M肌贴敷术主流方案的基础上联合硬脑膜翻转术，充分建立侧支循环，重建血管，从而挽救部分脑组织，降低致死率及致残率，提高大面积脑梗死患者的存活率生。

在手术治疗中，除手术方式的选择以外，手术时机及与手术方式的选择同样重要，当颅内压力达到影响正常组织或血管的情况下，理论上均有行减压术的意义，建立侧支循环，形成血管重建，挽救有可能因缺血而坏死的脑组织，所以侧支循环的建立应尽可能的早。

脑梗死患者应加强动态病情观察，注意神志瞳孔变化，监测颅内压，及时复查头部影像学检查，病情有加重趋势，就应早期积极手术，避免出现脑疝或脑组织坏死时间过长。

应用此手术方式效果明显优于传统内科治疗,疗效确切，预后较好，值得推广。

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