PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折手术的围手术期护理

PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折手术的围手术期护理
摘要】目的探讨PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的护理。

方法对39例老年
股骨粗隆间骨折采用PFNA 内固定的患者，进行术前心理护理, 牵引护理, 健康评
估和功能锻炼指导。

术后保持正确体位,密切观察病情,指导功能锻炼,积极预防并
发症。

结果本组患者发生肺部感染4例，积极治疗后痊愈，无1例死亡或出现伤残，手术效果满意。

结论高龄患者手术风险较大,围手术期易发生多种并发症,根
据老年人的生理和心理特点有针对性地实施围手术期护理, 是提高手术成功率、
减少并发症和病死率的重要保证。

【关键词】高龄股骨粗隆间骨折 PFNA 护理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）33-0280-02
随着社会人口结构的变化，老年人口日渐增多，由于年龄大，生理机能下降，骨质疏松疾病日渐严重，且行动不便，发生意外骨折的可能性也相应增加。

由于
股骨粗隆部位的骨质为松质骨，随着年龄增高，由于疏松而变得脆弱，加之髋内
肌群退变，所以在平地滑倒，床上跌下，下肢突然扭转，甚至无明显外伤的情况下，就可发生骨折。

而高龄患者，泛指年龄在75岁以上的老人[1]常伴有许多基
础疾病，且发生并发症，病死、病残率高，因此围手术期的护理尤为重要。

我科
自2011年1月-2012年4月应用股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（PFNA）顺行植入内固定术，治疗高龄股骨粗隆间骨折39例，经过精心的治疗和护理，取得较满
意的效果。

现将护理体会介绍如下：
1 临床资料
1.1 一般资料本组共39例，男24例，女15例，年龄75-98岁，平均82岁。

其中75～89 岁29例，90～98岁10例；致伤原因，跌伤33例，车祸伤6例，合并症：单纯心脑血管疾病19例，心脑血管疾病伴慢性支气管炎5例，心脑血管
疾病伴糖尿病15例。

按Evans分类法：I型，稳定型骨折29例，II型，不稳定型
骨折10例。

1.2 方法患者入院后,16例行患肢皮牵引固定,23例行患肢胫骨结节牵引。

术
前常规检查, 病情许可后尽早在全麻或硬膜外麻醉下采用PFNA内固定。

1.3 结果本组39例，发生肺部感染4例，经过有效抗生素治疗后，均在术后14-24天出院，平均住院19天，回访25例，6-12个月，平均9个月，骨折全部
愈合，平均愈合时间为15周，髋关节功能良好，无髋内翻畸形，无钉断裂及退
钉现象。

2 护理
2.1术前护理
2.1.1 心理护理高龄患者反应能力下降，由于自身原有疾病，加之遭受意外创伤、骨折带来的疼痛、功能障碍，担心年龄大影响手术效果和手术所需经济费用
等因素，均易产生烦躁、恐惧、悲观等负性情绪，严重影响饮食和睡眠。

护士应
为患者提供舒适的环境，主动热情地与患者交谈，介绍病室环境和同病室病友，
消除陌生感。

运用通俗易懂的语言向患者及家属交待手术的必要性、危险性、可
能发生的并发症以及手术前后注意事项等。

向患者讲解各种治疗和护理的意义，
并耐心解答患者提出的提问，取得患者信任和理解，从而解除患者的焦虑、恐惧
心理，使患者处于配合治疗和护理的最佳状态。

2.1.2 术前健康评估及护理全面评估患者的情况，及时有效地治疗各种合并症，
对降低术后并发症和死亡率有重要意义[2]入院后应详细询问病史,所有患者均行血尿便常规、出凝血、凝血酶原时间测定、肝肾功能、血电解质检查、ECG、超声
心动图、胸片检查、完善心肺功能测定。

依据患者具体情况给予降压、抗感染、
控制血糖、纠正低蛋白血症等对症治疗，纠正酸碱与电解质失调。

对高血压患者
血压控制在150／100mmHg以下，糖尿病患者血糖控制在10.0mmol／l以下，对
呼吸系统慢性炎症的病人要给予雾化吸入,净化呼吸道,清除呼吸道分泌物；心脏
病患者积极改善心功能，高龄患者适当补液，以改善血液粘滞度。

术前30 min 常
规使用抗生素。

本组病例经充分准备后均顺利度过手术关。

2.1.3 牵引护理术前牵引2～5天，这样能起到固定和复位的作用，也可减轻
疼痛。

牵引过程中加强观察患肢血液循环，每天检查牵引是否在位有效，皮牵引
者注意内外踝骨突和足跟等部位是否受压。

骨牵引者注意克氏针的位置，做好针
眼护理，用无菌纱布覆盖，每日2次用75%的酒精消毒针眼防止感染。

2.1.4 术前功能锻炼鼓励患者做深呼吸至少3次/d,10 min/次,以改善肺通气;教
会患者正确咳嗽,协助翻身拍背,减少肺部感染的几率。

患者由于疼痛，患肢运动
减少。

术前教会患者如何正确功能锻炼，讲解术后早期功能锻炼的意义。

尽可能
增强股四头肌和腘绳肌肌力，增加关节活动度，加速下肢静脉回流，防止肌肉萎
缩和防止深静脉血栓形成，为术后康复作好准备。

教会患者利用床上拉手做抬臀
动作, 配合床上大小便护理, 床上更衣擦洗, 清洁手术区皮肤。

宣教过程中需注意高龄患者反应和记忆力较差，需反复加强宣教。

2.2 术后护理
2.2.1 体位护理术后平卧6小时，血压平稳后改低坡半卧位，次日鼓励患者坐起，保持患肢外展中立位, 穿防旋鞋。

同时将患肢抬高15～20°，避免患肢受压，
促进静脉回流。

2.2.2 病情观察术后24h内给予心电监护，严密观察并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度变化。

血氧饱和度低于90% 予吸氧。

切口疼痛及低氧血症可加
重原有疾病，并可诱发高血压、脑出血、心律失常等，应加强观察，及时发现，
给予处理。

遵医嘱在疼痛剧烈前给予镇痛药,安装镇痛泵的患者观察镇痛泵的使用
情况，出现头痛、低血压、呕吐、尿潴留等不良反应时及时处理。

老年患者术后
易出现精神行为异常，表现为烦躁不安、过度兴奋、或者反应能力下降、抑郁等，除严密监测生命体征外，还要重点观察神志、瞳孔变化，出现异常及时汇报处理。

观察患肢末梢循环，注意肢端皮肤的温度、色泽、毛细血管充盈情况、动脉搏动，重视患者主诉，观察有无肢体感觉减退，运动障碍。

观察伤口渗出情况,尤其对低
蛋白血症患者要严密观察伤口渗血渗液情况，可有效降低手术风险，减少并发症
和降低病死率。

高龄患者常因饮食摄人量减小、口渴中枢不敏感、肾功能降低和
胃肠功能紊乱等原因，易发生水电解质紊乱，术后患者尤以低血钾最为常见。

需
监测生化指标，及时发现低钾血症。

2.2.3 饮食护理高龄患者肠胃功能减弱,活动量减少, 应给予高蛋白、高钙、高
维生素易消化的食物,如鱼片粥、蒸鸡蛋、虾仁粥、肉松等，以利骨折愈合。

鼓励
其每日食用粗纤维及果胶成分丰富的食物如韭菜、香蕉,可饮适量蜂蜜水,菜汤中
加少许麻油,以防便秘。

根据不同的饮食习惯，合理搭配营养，变换食物种类，保
证营养供给。

2.2.4 并发症观察及护理
2.2.4.1 肺部感染老年人肺部感染发病隐匿，进展快，症状多不典型。

且老年
人呼吸道清除痰液的能力减退，神经系统衰退，对外界刺激反应差，神经传导速
度减慢，呼吸肌萎缩，造成咳嗽反射减弱、咳嗽无力、痰液不易咳出，易形成痰
栓阻塞小气道。

因此应加强病房管理,每日通风换气至少3次,禁吸烟,并加强口腔
护理。

指导患者多饮水，多做深呼吸,扩胸运动,教会正确的咳痰方法。

鼓励患者
自行咳嗽,尽量将痰液咯出,不易咯出时,可协助翻身拍背,并遵医嘱采取雾化吸入、
静脉滴注化痰药物以稀释痰液，促进痰液排出。

2.2.4.2 泌尿系统感染老年男性患者并存前列腺肥大引起尿潴留，易使细菌繁
殖生长；前列腺液减少，可降低尿道抗菌能力。

女性患者更年期后，雌激素减少，尿道黏膜发生退行性改变，阴道pH 值相对升高，难以抑制局部细菌生长，细菌
容易由尿道逆行至膀胱引起感染。

另外，糖尿病、肾脏疾病、营养状况不佳等会
使全身抵抗力下降，易受到细菌侵袭。

留置导尿管者, 每天2 次会阴护理，严格
无菌操作，遵医嘱使用抗生素预防泌尿系感染，用1∶5 000 呋喃西林250 mL 冲
洗膀胱，每日2次。

鼓励患者多饮水,定时或按需开放尿管排尿。

2.2.4.3 皮肤护理老年人运动及神经活力较低,其机体控制力差,感觉功能衰退,
保护性反射迟钝,老化的皮肤软组织新陈代谢率低,上述这些因素再加上骨折后长
期卧床使得老年骨折患者成为压疮发生的高危人群,据统计数字显示, >70岁患者
压疮发生率为10 %[3],因此术后压疮的预防成为术后基础护理的重点。

首先要保
证床铺的干燥、平整、无皱折,避免局部皮肤的长期受压,常规使用海绵床, 棉圈，
每2 h 向健侧翻身1次,避免骨隆突处长期受压,注意观察皮肤有无红肿及温度、颜色、疼痛的变化，加强按摩,鼓励患者加强营养，提高机体的抵抗力。

对术后使用
防旋鞋固定的患者,要加强观察,定时穿脱。

2.2.4.4 下肢深静脉血栓（DVT） DVT是股骨粗隆间骨折术后严重的并发症之
一[4]。

腿部肌肉尤其是比目鱼肌和腓肠肌存在许多静脉窦, 这些静脉窦内的血液
几乎只有依靠肌肉泵的作用才能向心回流。

仰卧时这种情况更为突出, 因此易发
生静脉血栓。

本组病例均为高龄病人,多合并多系统、多器官的生理性蜕变和(或)
器质性病变,使血液处于高凝状态;半数病人存在高血压、冠心病,静脉血管壁存在
不同程度的粥样硬化;同时术前骨折下肢活动明显减少,术后切口疼痛,麻醉反应等
又使下肢活动明显受限,下肢血流处于相对滞缓状态。

术后使用抗栓塞弹力袜。

常
规应用抗凝药物7日（1次／日）。

早期积极活动,麻醉消失后,即指导病人做关节主动、被动屈伸和股四头肌收缩活动。

注意观察患肢有无明显肿胀、麻木、颜色
苍白,足背动脉搏动减弱等现象。

对比观察，必要时测双下肢同一平面周径，发现
异常，及时汇报处理。

2.2.4.5 便秘老年人由于卧床时间长,胃肠蠕动减慢,易发生腹胀、食欲减退，
便秘,应鼓励患者多饮水,多食水果蔬菜,增加膳食纤维的摄入。

指导并协助患者沿
结肠走向,自右下腹-右上腹-左上腹- 左下腹依次按摩[5] 。

2.2.5 其他合并症的护理: ①慢性肝肾功能不全患者在应用抗生素药物时,注意观察尿液颜色、性质,监测肝肾功能变化。

②糖尿患者的护理:高血糖可影响伤口
愈合,对术后恢复十分不利。

严格按糖尿病饮食进行饮食护理,监测患者餐前、餐
后及睡前血糖。

遵医嘱指导患者使用胰岛素,使其空腹血糖控制在8 mmol/L 以下,
餐后血糖维持在10mmol/ L以下。

③高血压患者的护理,遵医嘱监测血压2 次/d,
指导、督促患者按时吃药。

2.2.6 功能锻炼的指导功能锻炼是恢复患肢功能的重要措施,能加速患肢水肿
消退,促进伤口愈合,减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬等多种并发症,对促进患者的
康复至关重要。

根据护理评估,因人而异制定锻炼计划,指导并督促实施。

一般麻
醉反应消失后即指导患者行股四头肌等长收缩，保持股四头肌收缩状态5～10s,然
后放松5s（8～10次/组,3～5组/d）；髌骨被动活动；踝泵运动(8～10次／组，
每日4组）；并辅以下肢肌肉被动按摩；在病人能耐受等情况下进行屈膝屈髋练习，1周后屈膝90度以上，曲髋可达到60度；3周后屈膝120度以上，屈髋达
到90度。

鼓励床上抬臀或翻身，进行直腿抬高锻炼。

循序渐进，逐渐增加锻炼
次数和强度，逐渐由被动活动过渡到主动活动。

根据病情协助床上坐起,每天3～
5次,每次不超过30min。

鼓励患者活动双上肢，保持上肢肌力，每次锻炼l0-
20min，每2小时1次。

何时下地负重，应根据年龄、骨质疏松程度、骨折类型、粉碎程度以及全身情况而定。

如稳定型粗隆间骨折，术后10-14d即扶双拐下地行走，患肢不负重，每日2-3次，每次10-30分钟。

逐日延长行走时间。

术后6～8
周根据X线片示骨折愈合情况，逐渐弃拐负重行走，恢复正常步态。

为防止意外，应有人搀扶保护。

粉碎性伴有较重骨质疏松的股骨粗隆间骨折患者，不宜过早下地，一般术后8-10周可下地活动[6]。

3 小结
高龄患者卧床时间越长,并发症越多,死亡率越高,所以多数学者提倡尽早手术[7–8]。

基于此,如果患者心、脑血管疾患能够耐受麻醉及手术打击,无明显手术禁
忌证,均应考虑尽早手术治疗。

通过对本组39例75岁以上股骨粗隆间骨折患者围
术期的护理，除按骨科护理常规操作外，根据老年患者的生理和心理特点，有针
对性地预防和控制术后并发症很重要。

加强心理护理，做好基础护理可有效降低
手术风险，减少并发症和降低病死率，促进患者早日康复。

参考文献
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