眩晕症病历模板范文

眩晕症病历模板范文
一、基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]
2. 性别：[男/女]
3. 年龄：[X]岁。

4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]
5. 联系方式：[电话号码]
6. 就诊日期：[具体年月日]
二、主诉。

“大夫啊，我这脑袋就跟在坐过山车似的，晕得不行。

感觉天旋地转的，这感觉时不时就来一下，可把我折腾坏了。

”
三、现病史。

这患者呢，大概是在[X]天/周/月前，毫无征兆地就开始犯晕了。

第一次晕的时候，正好好地走着路呢，就感觉周围的东西都开始转圈，就像被卷进了一个大漩涡。

腿一下子就软了，差点没摔个狗吃屎，赶紧扶住了旁边的电线杆子才没倒下。

那眩晕的感觉啊，持续了大概有[X]分钟，然后就慢慢好了一点。

从那之后，这眩晕就跟个调皮的小鬼似的，时不时就冒出来捣个乱。

有时候是早上起床的时候，一睁眼，好家伙，感觉床都在转，得缓上好一会儿才能坐起来。

还有的时候是在工作的时候，正对着电脑敲字呢，突然就晕了，屏幕上的字都在跳舞，啥活都干不了了。

这期间呢，还伴随着恶心，就像晕车晕船那种难受劲，胃里翻江倒海的，但是吐也没吐出多少东西来，就是那股子难受劲儿一直在。

耳朵呢，有时候会感觉有点嗡嗡
响，就像有只小蜜蜂在里面飞，不过声音不大。

头也有点疼，不是那种特别尖锐的疼，而是那种闷闷的疼，就像脑袋被人用布蒙住了然后轻轻打了几下的感觉。

这眩晕也没有啥明显的规律，也没发现和吃啥特别的东西有关系，好好坏坏的，严重的时候都不敢自己出门，就怕走着走着突然晕了摔倒。

四、既往史。

患者以前身体还算可以，没得过啥大病。

就是有点小毛病，像感冒那是家常便饭了，一年总得有个两三回。

小时候还得过肺炎，不过早就治好了。

有高血压家族史，他爸爸就是高血压，但是患者自己之前量血压都还正常，也没吃过降压药啥的。

没有糖尿病史，也没有药物过敏史。

五、体格检查。

1. 生命体征。

体温：[X]℃，正常范围，没有发烧，这算是个好消息。

血压：[X] / [X] mmHg，在正常范围内，暂时可以排除血压突然升高引起的眩晕。

心率：[X]次/分，节律整齐，心脏跳得还挺稳当的。

呼吸：[X]次/分，呼吸平稳，没有气喘吁吁的情况。

2. 一般情况。

患者看起来有点憔悴，这眩晕折腾得人没精神啊。

神志清楚，回答问题也挺利落的，没有糊涂的迹象。

3. 头颈部检查。

头部外观正常，没有发现肿块或者外伤的痕迹。

按压头部各处，没有特别疼痛的地方，就是感觉有点昏沉。

颈部活动还可以，但是在转动颈部的时候，患者说眩晕会稍微加重一点。

检查了颈椎，没有发现明显的压痛，但是考虑到可能和颈椎有点关系，毕竟现在很多人颈椎都不太好。

4. 耳部检查。

外耳道通畅，没有异物，也没有炎症的表现。

鼓膜完整，稍微有点内陷，但是不严重。

做了个简单的听力测试，没有发现明显的听力下降，不过患者说耳朵有时候嗡嗡响，这还得再进一步检查看看。

5. 眼部检查。

双眼外观正常，眼球活动自如，没有斜视或者复视的情况。

眼底检查也基本正常，没有发现血管病变之类的问题。

但是患者说在眩晕的时候看东西是转的，这是内耳或者神经系统的问题在眼睛上的一种表现。

六、辅助检查。

1. 血常规：结果显示各项指标基本正常，没有贫血或者感染的迹象。

白细胞、红细胞、血小板都在正常范围内，就像一群听话的小兵，没有捣乱的。

2. 血糖、血脂、肝肾功能：也都正常，这说明身体的代谢情况还不错，没有什么隐藏的“坏蛋”在捣乱。

3. 心电图：正常心电图，心脏这个发动机目前运转良好，没有心律不齐或者心肌缺血之类的问题。

4. 头颅CT：未见明显异常，脑袋里面没有长啥东西，也没有出血之类的严重问题，这让我们松了一口气。

5. 颈椎X线：颈椎有轻度的骨质增生，就像人老了会长皱纹一样，颈椎也有点小毛病了。

不过这骨质增生是不是导致眩晕的罪魁祸首，还得再研究研究。

6. 听力检查（纯音测听、声导抗）：纯音测听结果显示听力稍有下降，但是在正常范围边缘，声导抗基本正常。

这耳朵里的小情况可能和眩晕有点关系，但是还不是特别明确。

七、初步诊断。

1. 眩晕症（原因待查）：患者主要症状是眩晕，伴有恶心、耳鸣、头疼，虽然做了一系列检查，但是目前还没有明确到底是什么原因引起的。

可能是内耳的问题，像耳石症、梅尼埃病都有可能；也可能和颈椎的轻度骨质增生有关，压迫了血管或者神经导致的眩晕；还有可能是脑部一些微小血管的供血不足，虽然头颅CT没有发现大问题，但是小血管的情况还不太清楚。

八、诊疗计划。

1. 药物治疗。

给予甲磺酸倍他司汀片，这药就像是眩晕症的小克星，可以改善内耳循环，减轻眩晕症状。

让患者一天吃三次，每次一片，先吃一个星期看看效果。

因为患者有恶心的症状，开了点甲氧氯普胺片，每次一片，一天三次，这药能让胃里舒服点，不那么翻江倒海的。

2. 生活建议。

嘱咐患者多休息，眩晕这事儿啊，休息好了可能就会减轻一些。

就像手机没电了要充电一样，身体累了就得休息。

避免突然改变体位，比如猛地起床或者转头，这就像开车的时候不能突然急刹车一样，得慢慢来，不然容易引发眩晕。

减少看手机和电脑的时间，这眼睛长时间盯着屏幕，对眩晕也没啥好处，得让眼睛和脑袋都放松放松。

3. 进一步检查。

如果眩晕症状没有改善或者加重了，就需要进一步做内耳的详细检查，比如内耳磁共振成像（MRI），看看内耳里面到底有没有隐藏的病变。

还可以做一个经颅多普勒超声（TCD），检查一下脑部血管的血流情况，说不定能发现小血管供血不足的证据呢。

患者表示理解诊疗计划，同意按照医嘱进行治疗和检查，后续我们会继续关注患者的病情变化。