碘海醇与硫酸钡两种造影剂在脑卒中后吞咽障碍患者吞咽造影检查中的应用

中国医药导报2021年4月第18卷第11期•临床研究-
碘海醇与硫酸钡两种造影剂在脑卒屮后吞咽障碍患者吞咽造影检查屮的应用
卢璨1孙洁2
1.徐州医科大学附属医院康复科，江苏徐州221009；
2.江苏省徐州市中心医院康复科，江苏徐州221009
［摘要］目的探讨碘海醇与硫酸钡两种造影剂在脑卒中后吞咽障碍患者电视荧光放射吞咽功能检查(V FSS)中的应用效果。

方法选择2018年9月一2019年6月徐州医科大学附属医院康复科行VFSS的脑卒中后吞咽障碍患者71例为研究对象。

依据随机数字表法将其分为硫酸钡组(36例)、碘海醇组(35例)。

硫酸钡组采用硫酸钡为造影剂，碘海醇组采用碘海醇为造影剂。

比较两组造影过程中渗漏-误吸程度以及两组吸入性肺炎的发生情况，并分析两种造影剂对吞咽功能障碍的治疗效果。

结果两组患者第2次造影后Rosenbek渗漏-误吸量表(PAS)评分明显低于第1次造影后PAS评分，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者PAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)o硫酸钡组吸入性肺炎发生率高于碘海醇组，差异有统计学意义(P<0.05)o两组吞咽能力治疗效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)o结论在VFSS检查中使用碘海醇作为造影剂不会降低吞咽造影检查的敏感性，且吸入性肺炎发生率低，不影响临床治疗。

［关键词］脑卒中后吞咽障碍；电视荧光放射吞咽功能检查；硫酸钡；碘海醇;吞咽造影检查
［中图分类号］R741［文献标识码］A［文章编号］1673-7210(2021)04(b)-0129-04
Application of iohexol and barium sulfate as contrast agents in swallowing angiography of patients with dysphagia after stroke
LU Can'SUN Jie12
1.DeparLmenL of RehabiliLaLion,Lhe AffiliaLed HospiLal of Xuzhou Medical UniversiLy,Jiangsu Province,Xuzhou
221009,China;2.DeparLmenL of RehabiliLaLion,Xuzhou CenLral HospiLal,Jiangsu Province,Xuzhou221009,China
[Abstract]Objective To invesLigaLe Lhe applicaLion effecL of iohexol and barium sulfaLe as conLrasL agenLs in video flu­oroscopic swallowing sLudy(VFSS)of paLienLs wiLh dysphagia afLer sLroke.Methods From SepLember2018Lo June 2019,71paLienLs wiLh dysphagia afLer sLroke who underwenL VFSS in DeparLmenL of RehabiliLaLion,AffiliaLed HospiLal of Xuzhou Medical UniversiLy were selecLed as sLudy subjecLs.They were divided inLo barium sulfaLe group(36cases) and iohexol group(35cases)according Lo Lhe random number Lable meLhod.Barium sulfaLe group used barium sulfaLe as conLrasL agenL,iohexol group used iohexol as conLrasL agenL.The degree of leakage-aspiraLion during angiography and Lhe incidence of aspiraLion pneumonia in Lwo groups were compared,and Lhe effecLs of Lwo conLrasL agenLs on Lhe LreaLmenL of swallowing dysfuncLion were analyzed.Results The peneLraLion-aspiraLion scale(PAS)score afLer Lhe sec­ond angiography in Lwo groups was significanLly lower Lhan LhaL afLer Lhe firsL angiography,and Lhe difference was sLa-LisLically significanL(P<0.05);buL Lhere was no significanL difference in PAS score beLween Lwo groups(P>0.05).The incidence of aspiraLion pneumonia in barium sulfaLe group was higher Lhan LhaL in iohexol group,and Lhe difference was sLaLisLically significanL(P<0.05).There was no significanL difference in Lhe LreaLmenL effecL of swallowing abiliLy be-Lween Lwo groups(P>0.05).Conclusion The use of iohexol as conLrasL agenL in VFSS does noL reduce Lhe sensiLiviLy of swallowing angiography,and Lhe incidence of aspiraLion pneumonia is low and does noL affecL clinical LreaLmenL.
[Key words]Dysphagia afLer sLroke;Video fluoroscopic swallowing sLudy;Barium sulfaLe;Iohexol;Swallowing angiog­raphy
吞咽障碍是脑卒中的并发症之一,也是卒中患者
［基金项目］江苏省徐州市科技局社会发展项目(IKC18190)o ［作者简介］卢璨(1993-),女,徐州医科大学附属医院2017级康复医学与理疗学专业在读硕士研究生；研究方向:神经康复。

［通讯作者］孙洁(1968-),女，硕士，副主任医师;研究方向：神经康复。

吸入性肺炎和死亡率的关键因素［1］o电视荧光放射吞咽功能检查(video fluoroscopic swallowing study,VFSS)是诊断吞咽障碍的金标准,它是在X线透视下,针对口、咽、吼、食管吞咽动作所作的特殊造影。

目前我国临床上应用于VFSS检查的造影剂以钡剂一硫酸钡和非离子造影剂一碘海醇为主。

VFSS多是针对有误吸风险的患者进行，既往研究显示何,造影剂在吞咽检CHINA MEDICAL HERALD Vol.18No.11April2021|129
.临床研究窑-----------------
查中吸入可引起肺部并发症，如炎症细胞浸润，肺水肿、肺炎和纤维化，因此对于造影剂误吸所致肺部损害的问题应该被重视,本研究拟探讨硫酸钡、碘海醇两种造影剂（分子属性不同）应用于临床评估吞咽困难的敏感性及对患者肺感染的影响。

具体报道如下: 1资料与方法
1.1一般资料
选择2018年9月一2019年6月徐州医科大学------------中国医药导报2021年4月第18卷第11期
附属医院康复科行VFSS的脑卒中后吞咽障碍患者71例为研究对象。

依据随机数字表法将其分为硫酸钡组、碘海醇组;两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）,具有可比性，见表1。

本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准
纳入标准:①脑卒中诊断符合2010年中华医学会神经病学分会脑血管病组颁布的《急性缺血性脑卒
表1两组一般资料比较
组别例数
性别
（男/女,例）
年龄
（岁,x±s）
BMI
(kg/m2,x±s)
吞咽困难程度（例）洼田饮水试验（例）
轻度中度重度域级芋级郁级吁级
硫酸钡组3626/1059.35±6.5721.25±2.9171019518121碘海醇组3524/1161.04±5.3321.43±2.3271216517112 x2/t/Z值0.114 1.1880.2880.4250.391
P值0.7360.2390.7750.8090.942注:BMI:体重指数
中诊治指南》冈中相关诊断标准;②经CT或MRI等影像学检查确诊；③吞咽功能障碍为首次发病,既往可有脑卒中病史;④洼田饮水试验检查异常;⑤年龄30~ 75岁，神志清,无感觉性失语,能理解、执行简单指令,简易智力检测量表渊AMTS）评分冈>7分;⑥生命体征平稳,可耐受造影检查;⑦患者及家属自愿参与本研究并签署相关文书。

排除标准:①合并肝、肾、心等重要器官疾病或功能不全者;②合并严重感染;③对造影剂过敏;④有明显误吸可能。

1.3方法
两组患者均进行吞咽治疗,包括①常规康复治疗:营养宣教,加强口腔护理,针灸、电刺激、冰刺激、口颜面训练等综合治疗;②根据VFSS检查进行针对性训练:改变食物性状、减少一口量、延长进食时间、改变体位等。

VFSS吞咽造影检查:分别按照不同比例将两种造影剂配制成流质、半流质、浓稠以及固体4种状态，对患者进行吞咽观察。

运用飞利浦多功能数字胃肠造影剂机（型号:Essenta RC）进行吞咽造影检查。

动态观察吞咽全过程，包括口期、咽期、食管期。

患者取座位,正视造影剂透视窗口，从流质到固体依次吞咽4种状态的造影剂，然后按照患者的误吸情况对造影剂进行排序,所有患者均需要接受正侧位透视检查,且所有患者均需要进行两次（第1次造影为吞咽治疗前，第2次造影为吞咽治疗后）V FSS检查，分别观察患者吞咽过程中误吸与渗漏的情况。

若患者出现以下情况则停止全部或部分检查:①患者40s内未完成吞咽,则终止检查;②临床症状严重者，先以1mL造影剂进行小剂量吞咽检查，若出现误吸,则放弃加大剂量检查;③患者出现窒息、严重呛咳,则中止下一步吞咽遥一旦发生误吸,应尽快进行体位排痰,雾化及振动排痰。

1.4观察指标
1.4.1误吸情况实时录像造影过程，对摄像机、造影机所采集到的图像加以分析，使用每秒24帧的慢速视频播放模式观察每帧图像,主要观察造影剂从口腔到食道时是否出现不同程度的误吸情况;然后运用Rosenbek渗漏-误吸量表（PAS）冋进行评定，该量表由Rosenbek编制，用于评估食物进入上呼吸道的深度以及是否可以被及时排除，基于VFSS的描述，量表分为8级，1级:食物未进入喉部;2级:食物进入喉前庭，并被清除出;3级:食物进入并残留于喉前庭，吞咽后仍不能清除;4级:食物进入喉前庭,附着于真声带，并被清除;5级:食物附着于真声带，未被清除；6级:食物通过声门，并被清除，未见声门下残留;7级:食物通过声门，可见声门下残留，虽用力仍未被清除出气道;8级:食物通过声门,可见声门下残留，无用力清除表现。

1级为正常,2~5级为渗透,6~8级为误吸，其中8级为隐匿性误吸。

1.4.2吸入性肺炎发生情况患者造影检查后出现以下情况问即可诊断为吸入性肺炎:①患者出现浓痰或多次痰培养细菌阳性;②血常规白细胞总数或分类改变;③体温上升、发热;④误吸综合征发生36~48h后胸片出现新的或进展性肺部渗出病变。

1.4.3吞咽能力治疗效果洼田饮水试验法［7］采用1~ 5级代表患者的吞咽功能障碍，其中1级表示患者能一次性顺利饮水;2级表示患者分两次饮水，在此期间未出现呛咳情况；3级是指患者能一次饮水,但出现
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呛咳情况；4级是指患者分两次饮水，期间出现呛咳；5级是指患者出现剧烈呛咳情况，无法完全咽水。

为探讨不同造影剂对患者疗效的影响,将患者治疗后临床效果分为显效、有效、无效；显效:治疗后患者临床症状明显改善，洼田饮水试验法为1级;有效:治疗后临床症状改善，洼田饮水试验提高2级;无效:临床症状无明显改善甚至加重，洼田饮水试验法为3级以上。

总有效率=(显效+有效)例数/总例数x100%o
1.5统计学方法
采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数士标准差(x±s)表示，两组间比较采用t检验;计数资料用例数或百分率表示,组间比较采用字2检验;等级资料米用秩和检验。

以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1两组患者PAS评分比较
两组患者第2次造影后PAS评分明显低于第1次造影后PAS评分，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者PAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)o 见表2o
表2两组患者PAS评分比较(分,x±s)
组别例数第1次造影后第2次造影后t值P值
硫酸钡组36 6.06±1.41 2.14±1.3212.177<0.001碘海醇组35 5.87±1.72 2.51±0.9610.092<0.001 t值0.510 1.348
P值0.6120.182
注:PAS:Rosenbek渗漏-误吸量表
2.2两组吸入性肺炎发生情况比较
硫酸钡组吸入性肺炎的发生率为41.67%(15/36),高于碘海醇组的20.00%(7/35),两组吸入性肺炎发生率比较，差异有统计学意义(字2=3.896,P=0.048)o 2.3两组吞咽能力治疗效果比较
两组吞咽能力治疗效果比较，差异无统计学意义(P>0.05)o见表3o
表3两组吞咽能力治疗效果比较［例(％)］
组别例数显效有效无效总有效硫酸钡组369(25.00)21(58.33)6(16.67)30(83.33)碘海醇组358(22.86)24(68.57)3(8.57)32(91.43) X2值 1.051
P值0.305
3讨论
相关研究显示［9］，脑卒中患者急性期吞咽障碍的发生率高达37%~78%［8］，吞咽困难患者误吸发生率超过40%°同时也有研究证实脑卒中患者发病3个月内死亡率与患者吞咽障碍的发生相关性最大，而其中有1/3吞咽障碍患者发生了误吸，隐性误吸占其中35%左右，而隐性误吸患者卒中后肺炎的发生率往往更高［10-11］o吞咽困难可导致营养不良、水电解质紊乱、体重下降以及生活质量差等并发症的发生，严重者可导致肺部感染甚至死亡。

目前临床评估吞咽功能的方法很多但是不够完善,尤其在隐性误吸的判断方面缺陷明显［12-14］，洼田试验可以检出一部分吞咽障碍的患者,但检出率比VFSS低。

大部分吞咽障碍患者在发生误吸后可通过咳嗽反射避免异物误吸入肺,但对于隐性误吸的患者若误吸大量的水甚至造影剂将可能导致严重肺部感染［15-16］o
因此,钡硫酸盐,非离子造影剂(碘海醇、碘克沙醇)和离子造影剂(泛影葡胺)是当前用于VFSS的最常见显影剂。

钡硫酸盐是不溶的,但是离子造影剂和非离子造影剂都是水溶性的。

硫酸钡颗粒大、不能吸收、同时容易发生沉淀。

此外，因为卒中后吞咽障碍患者可能发生误吸，行VFSS时倘若将钡剂误吸入肺,可能导致其感染肺炎或者加重其症状。

而碘海醇为非离子型造影剂，渗透压较低，可减少对红细胞、内皮细胞的影响,且它被人体吸收后可转化为水分子排出体外,不造成医源性伤害。

Rumi等切对3种造影剂的研究中，通过小剂量造影剂吸入动物模型对肺进行分子生物学检查,结果显示钡离子可诱导支气管增厚, MPO+和CD3啖症细胞浸润，并增加肺中炎性细胞因子的表达。

离子造影剂引起肺泡中红细胞充血，还会导致血液中白细胞介素1茁(IL-1茁)的表达水平上升，而无组织学变化。

而非离子造影剂不会引起任何组织学改变，也不会引起炎性细胞因子的基因表达增加。

他们认为在动物模型中，少量的钡与离子造影剂和非离子造影剂比较，吸入引起的急性肺部炎症明显更多。

非离子造影剂引起的肺部炎症反应较少,提示非离子造影剂可能是VFSS最安全的造影剂。

这项研究利用组织病理学和基因分析阐明了急性肺损伤的潜在机制,为本研究提供了充实的理论依据［18-20］o而本研究结果也显示了硫酸钡组患者的吸入性肺炎发生率明显高于碘海醇组(P<0.05),提示硫酸钡存在增加吞咽障碍患者肺感染的风险，这与Rumi等切的基础研究结果一致。

对于碘海醇和硫酸钡两组造影剂对吞咽困难评估的敏感度，临床上存在争议，目前国内也并无关于VFSS检查应用的统一标准，龚献莲等［21］、窦祖林等㈣、Nevares等㈣对泛影葡胺溶液及硫酸钡混悬液造影剂在VFSS检查应用中，认为硫酸钡的敏感度优于泛影葡胺，建议吞咽造影首选60%硫酸钡混悬液做为造影剂。

泛影葡胺为初代造影剂，因其造影效果及气味难
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•临床研究-中国医药导报2021年4月第18卷第11期
以接受，目前已很少应用，而碘海醇为第二代非离子型造影剂，造影效果较泛影葡胺好，同时它可在肺内吸收且不对人体造成伤害。

本研究利用PAS评分观察造影剂进入食道的过程,属于半定量分析法,此评定方法简单易行，在临床及科研中运用均较广泛,亦可用来评价治疗的效果[23-25]o在VFSS过程中对造影剂的渗漏情况及误吸程度清晰的反映，本研究结果显示，两组患者第2次造影后PAS评分明显低于第1次造影后PAS评分，但两组患者PAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示硫酸钡和碘海醇在评估吞咽过程的渗漏和误吸情况时并无明显差异,二者均可很好的反映误吸情况。

同时本研究结果显示，两组临床疗效比较，差异无统计学意义(P>0.05),这体现了硫酸钡和碘海醇这两种造影剂对吞咽障碍的治疗不造成影响，进一步体现了两种造影剂对患者误吸的反应。

综上所述，在VFSS检查中使用碘海醇作为造影剂不会降低吞咽造影检查的敏感性,而硫酸钡可提高肺炎的发生率。

推荐碘海醇作为视频吞咽造影检查中常规使用的造影剂。

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(收稿日期：2020-10-13)。