卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表

卫生系列高级职称申报人基本情况及评审登记表
说明：1、此表由申报人在网上申报系统填写保存，由单位生成打印用于公示。

2、“现职称取得方式”指评审、考核认定、考试。

3、单位审核评价意见字数不少于150
字。

4、此表供评委会评审时了解申报人基本情况之用，无需提交纸质版材料。

()评委会公章：年月日
姓名性别出生年
月
参加工作时间
现工作单位
现任行政职务
所在科室
现工作岗位
管理岗位□
专业技术岗位□
工勤技能岗位□双肩挑□
何时毕业于何院校何专业本专业最高学历
学位办学形式
现职称专业及名称
现职称获得方式现职称获得时间现职称发证单位
现从事何专业技术工作现受聘何专业技术职务
从事本专业或相近专业技术工作年
申报何职称（）专业（）职称有无同时或不同时申报其他系
列(专业)职称及其名称职
称外语考试全国计算机应用能力考试专业实践能力考试（考评结合专业填写）
已获得级别合格证成绩分，属
倾斜范围
考试时间
属
免试范围已获得个
模块合格证
属
政策倾斜范围
考试专业
考试成绩
考试时间
主要工作经历专业技术工作经历(能力)及业绩成果情况
本人自评认为具备专业技术工作经历(能力)条件第项、业绩成果条件第
项之规定，主要理由(注明时间、项目内容（含效果、评价、获奖情
况等）及个人完成量、所起作用或排名):
本人对负面工作的说明：
专业技术报告（代表作）
提交论文、著作或标题内容
作者名次
期刊名称刊号年月期卷
情况
评前公示年月日（公章）
单位审核评价意见
公章单位负责人签名：
年月
日
本人承诺：本人对《评审表》所填写的内容及提交的申报材料的真实性、可靠
性、可溯源性负责。

如有虚假或者不真实之处，愿意接受包括撤销职称等处理决定。

申报人签名：
年
月
日
本《评审表》填写的内容及提交的材料，其真实性、可靠性、可溯源性，已经我单位核对无误，并对此负责且承担由此产生的一切后果。

公章单位负责人签名：年
月
日
专业学科组评审情况
学科组人数
到会人数
同意票
不同意票
评委会评审结果
评委会人数
到会人数
同意票
不同意票。