利妥昔单抗治疗难治性自身免疫性疾病

利妥昔单抗治疗难治性自身免疫性疾病
王金铠;宋晓宁;张金巧;吕鸿雁;周晨光;于路佳
【摘要】@@ 难治性自身免疫性疾病(autoimmune diseases,AD)患者长期需用激素和联合免疫抑制剂治疗.但对有些患者却是无效的,反而还会出现较多的不良反应,甚至发生致死性的并发症,这在临床上是非常棘手的难题.近年来对B淋巴细胞在免疫性疾病发病机制中的作用有了进一步的认识,如何利用清除B淋巴细胞治疗难治性AD,已成为目前医学界研究探讨的热点,相应的生物靶向治疗措施也随之兴起.【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2010(025)003
【总页数】3页(P241-243)
【关键词】免疫系统疾病;B淋巴细胞;利妥昔单抗;治疗结果
【作者】王金铠;宋晓宁;张金巧;吕鸿雁;周晨光;于路佳
【作者单位】河北医科大学第三医院血液科,河北,石家庄,050051;河北医科大学第三医院血液科,河北,石家庄,050051;河北医科大学第三医院血液科,河北,石家
庄,050051;河北医科大学第三医院血液科,河北,石家庄,050051;河北医科大学第三医院血液科,河北,石家庄,050051;河北医科大学第三医院血液科,河北,石家
庄,050051
【正文语种】中文
【中图分类】R593.2
难治性自身免疫性疾病(autoimmune diseases,AD)患者长期需用激素和联合免疫抑制剂治疗。

但对有些患者却是无效的,反而还会出现较多的不良反应,甚至发生致死性的并发症,这在临床上是非常棘手的难题。

近年来对B淋巴细胞在免疫性疾病发病机制中的作用有了进一步的认识,如何利用清除B淋巴细胞治疗难治性AD,已成为目前医学界研究探讨的热点,相应的生物靶向治疗措施也随之兴起。

如应用利妥昔单抗(rituximab,RTX)等生物制剂治疗难治性、复发性AD的应用研究多有报道[1-7]。

为观察RTX治疗难治性AD的有效性及安全性,我科应用RTX治疗难治性AD 6例,取得了较好的疗效,其中以2例系统性红斑狼疮疗效最佳,现将结果报告如下。

1 资料与方法
1.1 病例选择 2008年10月至2009年6月,在我科住院正规应用糖皮质激素治疗无效的自身免疫性疾病6例,男3例,女3例,年龄15～54岁,中位年龄35.2岁;病程1个月至7年。

其中系统性红斑狼疮(SLE)2例,其中1例合并狼疮肾炎(LN),特发性免疫性血小板减少性紫癜(ITP)3例,自身免疫性溶血性贫血(AIHA)1例。

SLE诊断均符合1997年美国风湿病学会分类标准,ITP及AIHA诊断符合2007年第3版《血液病诊断及疗效标准》。

既往用药:6例AD患者均曾应用糖皮质激素治疗,3例ITP患者曾应用甲泼尼龙冲击(每日500 mg,3天)治疗无效,其中1例54岁女性接受脾切除术治疗无效。

1例AIHA曾应用甲泼尼龙冲击及口服醋酸泼尼松治疗后复发拒绝再次应用激素治疗。

2例SLE均接受过糖皮质激素及环磷酰胺治疗,其中1例44岁女性合并LN,肾活检为Ⅴ型膜性肾病,应用甲泼尼龙冲击(500 mg,2天;800 mg,1天)及环磷酰胺600 mg静脉注射治疗后复查,24小时尿蛋白定量17.01 g,尿蛋白7.73 g/L;尿常规:白细胞 15/HP,红细胞8/HP,管型84/HP。

另1例15岁男性SLE患者,其母有SLE病史,曾应用血浆置换(置换量1 500 ml,2次)序
贯环磷酰胺(800 mg,3天)、丙种球蛋白(0.4 g◦kg-1◦d-1,3天)静脉注射,并口服醋酸泼尼松1 mg◦kg-1◦d-1,抗有核抗体(ANA抗体)滴度一过性下降,2个半月后回复到治疗前水平,抗双链脱氧核糖核酸抗体(ds-DNA抗体)及抗可提取性核抗原抗体谱(ENA抗体)中的抗核糖核蛋白抗体(nRNP抗体)、抗史密斯抗体(smith抗体)、抗干燥综合征抗原A抗体(SSA抗体)、抗干燥综合征抗原B抗体(SSB抗体)、抗合成酶抗体(Jo-1抗体)仍为阳性。

1.2 治疗方法 SLE患者:RTX 500 mg,静脉滴注,每周1次,共2次,并联合应用吗替麦考酚酯(骁悉)1.0 g,每日2次;醋酸泼尼松1 mg◦kg-1◦d-1。

2周后复查血常规、肝肾功能、血沉、24小时尿蛋白定量、ENA抗体、ANA抗体、ds-DNA 抗体,补体C3、C4等指标,以后每月复查上述指标。

AIHA患者:RTX 500 mg,静脉滴注,每周1次,共2次,联合应用达那唑0.2 g口服,每日3次。

每周复查血常规、网织红细胞、肝功能。

ITP患者:RTX 100 mg,静脉滴注,每周1次,共2次,并联合应用醋酸泼尼松1 mg◦kg-1◦d-1。

每周复查血常规,未输注血小板悬液。

2 结果
2.1 治疗反应 3例ITP患者应用RTX首剂治疗后2～4周血小板计数(PLT)逐渐上升,其中2例分别于第5、8周PLT上升超过100×109/L,另1例10周后PLT升高至40×109/L后不再升高,并维持在此水平。

AIH患者应用RTX首剂治疗后第5天溶血开始改善,网织红细胞下降,血红蛋白升高,2周后升至110 g/L,网织红细胞下降至0.05。

例2在应用RTX首剂10天后病情好转,全身水肿明显减轻,24小时尿蛋白定量由原来的17.01 g,下降至1
3.66 g,尿蛋白由7.73 g/L,下降至5.49 g/L,血白蛋白由22.1 g/L升高至27.3 g/L。

例1在RTX首剂治疗后2周,nRNP抗体、Smith抗体、SSA 抗体、SSB抗体等抗体转阴,ANA抗体由1∶1 000下降至
1∶320,补体C3、C4升高,狼疮活动度评分(SLEDAI)由15分降至0分。

观察治疗后30天、60天及90天,各项指标持续好转,见表1,2。

表1 6例AD临床表现、RTX治疗方法、联合用药、既往用药及转归注:血浆置换(PE),吗替麦考酚酯(M MF),醋酸泼尼松(Pred),环磷酰胺(CTX),完全缓解(CR),部分缓解(PR)病例性别年龄(岁)诊断临床主要表现主要实验指标 RTX剂量用法联合用
药既往用药临床缓解情况结果1男15S LE 颜面、胸背红斑、高热、抗ENA抗
体谱、ANA(+)500 mg静脉滴注,每周1次,共2次MMF Pred CTX、Pred、PE 、静脉滴注丙种球蛋白症状完全消失,除 ANA(+)外,全部阴转CR 2345女男男女44 28 35 54 S LE并LN ITP ITP ITP(切脾无效)全身水肿、24 h尿蛋白定量17.01 g
肾活检Ⅴ型全身出血点、瘀斑PLT 6×109/L全身出血点、瘀斑PLT 3×109/L全
身出血点、瘀斑PLT 4×109/L 500 mg静脉滴注,每周1次,共2次100 mg静脉
滴注,每周1次,共4次100 mg静脉滴注,每周1次,共4次100 mg静脉滴注,每周1次,共4次MMF Pred Pred Pred Pred CTX、甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼尼龙甲泼
尼龙全水浮肿明显好转,尿蛋白13.64 g/24 h出血症状消失,PLT＞100×109/L出
血症状消失,PLT 40×109/L出血症状消失,PLT＞100×109/L PR CR PR CR 6女
35AIHA 黄疸、血红蛋白56 g/L、网织红细胞0.25 500 mg静脉滴注,每周1次
×2次达那唑甲泼尼龙Pred 贫血纠正,网织红细胞降至0.05 PR
表2 例1RTX联合激素、吗替麦考酚酯治疗难治性SLE免疫指标变化注:血浆置换(PE),阳性(+),阴性(-)治疗时间 nRNP抗体Simth抗体SS-A抗体SS-B抗体Scl-
70抗体Jo-1抗体ds-DNA抗体ANA抗体补体(g/L)C3 C4 24 h尿蛋白定量
(g/L)SLEDAI治疗前 + + + + + + + 1:1000 0.67 0.12 0.27 15分PE治疗后 + + + + + + + 1:1000 0.69 0.15 0 0 RTX用后14天(09-4-3)+ + + + - - - 1:320 0.79 0.18 0 0 RTX用后30天(09-5-11)- - + - - - - 1:320 0.87 0.20 0.30 0 RTX 用后60天(09-6-16)- - + - - - - 1:320 0.82 0.17 0.23 0 RTX用后90天(09-7-13)- - - - - - - 1:320 0.81 0.29 0.19 0
2.2 外周血 CD20+细胞变化例 1、2、4、6患者进行了外周血中CD20+细胞计
数的检测,应用RTX前CD20+分别为140×106个/L、240×106个/L 、885×106个/L、113×106个/L,应用 RTX后 2周复查外周血中CD20+细胞计数分别为
13×106个/L、7×106个/L、14×106个/L、5×106个/L,均较应用前明显下降。

其余2例未行外周血中CD20+细胞计数的检测。

2.3 不良反应及后续观察 6例患者应用RTX治疗后均超过2个月,最长已8个月余,均未出现过敏、感染等不良反应,除2例SLE患者仍口服醋酸泼尼松15 mg外,其余4例已全部停药,病情无反复。

3 讨论
RTX是一种CD20单克隆抗体,与体内CD20+细胞有很高的亲和力,能选择性靶向性杀伤B淋巴细胞。

RTX结合CD20,通过以下机制能选择性靶向攻击B细胞:①抗体依赖细胞介导的细胞毒作用(antibody dependentcell-mediated cytotoxicity,ADCC)RTX与B细胞表面的CD20结合,自然杀伤细胞、巨噬细胞、单核细胞通过其Fcr受体与RTX的Fc段结合而聚集,诱导CD20+细胞溶解破坏,②补体介导的细胞毒作用(complement-mediated cytotoxicity,CDC)RTX与B淋巴细胞表面的CD20结合,并结合C1q激活补体级联反应,产生膜攻击复合物,引起CD20+细胞溶解破坏;③通过诱导细胞凋亡抑制细胞增生。

RTX在体内的主要作用机制是ADCC作用,其次是CDC的作用。

近年来研究,证实B细胞在自身免疫性疾病发病中能起启动自身免疫反应,而且B细胞在SLE发病中能增强自身免疫反应,诱导炎症反应,B细胞还发挥重要的免疫调节作用,所以B细胞在SLE发病中起中心、关键作用[7],因此B细胞是合适的治疗靶点。

Vigna-Perez等[8]报道应用RTX治疗22例狼疮性肾炎,主要为Ⅲ和Ⅳ型,获得了较好的疗效。

本研究例2,肾活检属WHO病理分型Ⅴ(膜性肾病)是晚期LN,用传统治疗措施未缓解,应用RTX500 mg静脉滴注,每周1次,共 2次,既取得了显著的疗效,这在文献上尚未见到报道。

Anolik等[9]发现用RTX治疗后的免疫重建包括原始淋巴细胞的减少,浆细胞前体和自身反应记忆性B淋巴细胞被纠正和B淋巴细胞的再增殖。

依此,将RTX能清除B淋巴细胞的生物靶向治疗措施也广泛用于治疗具有CD20+细胞的AD,如类风湿关节炎、SLE、干燥综合征、多肌炎和(或)皮肌炎、ANCA相关性血管炎及冷热蛋白血症等多种AD[1,5]。

RTX治疗难治性AD,不但有立竿见影的明显疗效,而且也具有良好的耐受性和安全性,我们应用RTX治疗AD 6例,其中2例SLE疗效明显优于糖皮质激素、环磷酰胺,甚至优于血浆置换、环磷酰胺、丙种球蛋白、糖皮质激素等综合治疗,例2为Ⅴ型LN应用RTX后病情改善。

3例ITP病例中对包括激素、切脾等治疗无效,而应用RTX治疗后均取得明显疗效。

我们在应用RTX治疗过程中,皆无不良事件发生,但在临床上要严格掌握适应证,积极采取预防过敏等不良反应的发生,还可以进一步探讨扩展治疗疾病的范围。

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