授权教育对维持性血液透析患者饮食依从性及营养状况的影响

授权教育对维持性血液透析患者饮食依从性及营养状况的影响杜爱燕;林征
【摘要】目的探讨授权教育对维持性血液透析患者饮食依从性及营养状况的改善作用.方法将无锡市某三甲医院维持性血液透析患者80例根据透析时间分为观察
组和对照组各40例,对照组采用常规饮食教育方式,由经过培训的血液净化中心护
士按照科室教育计划对透析患者进行饮食相关知识的教育;观察组采用授权教育,由
研究团队成员完成,整个实施过程按照授权教育理论的明确问题、表达感情、设立
目标、制订计划、评价结果5个步骤进行.结果干预3个月后,观察组饮食依从态度、饮食依从行为得分及白蛋白水平显著高于对照组(均P＜0.05);营养状况分布显著优于对照组(P＜0.05).结论授权教育有助于提高维持性血液透析患者的饮食依从性,
改善其营养状况.
【期刊名称】《护理学杂志》
【年(卷),期】2015(030)017
【总页数】4页(P69-71,105)
【关键词】维持性血液透析;授权教育;健康教育;饮食依从性;营养状况;营养护理
【作者】杜爱燕;林征
【作者单位】南京医科大学护理学院江苏南京,210009;无锡市人民医院;南京医科大学护理学院江苏南京,210009;南京医科大学第一附属医院护理部
【正文语种】中文
【中图分类】R473.5
维持性血液透析是尿毒症患者的主要替代治疗方式，科学合理的饮食对提高维持性血液透析患者生存质量与生存率具有重要意义[1]。

有研究显示，维持性血液透析
患者普遍存在营养不良[2-4]，患者营养不良与其饮食依从性差密切相关。

而有效
的健康教育能激发患者对饮食限制的认可，使患者的饮食依从性得到提高[5-7]。

常规的饮食教育以说教式为主，这种教育方式缺乏互动和感性认识，患者参与程度不高，教育效果不理想。

寻求一种合理先进的教育方式来改变维持性血液透析患者的饮食依从性是医护人员关注的重点。

授权教育是以患者为中心的新型合作性教育模式，患者是自身疾病管理的主导者，护士起指导和协助作用[8]。

它从患者自身
出发，根据患者实际存在的问题提供针对性的措施，最大限度地调动患者的积极性，增强战胜疾病的信心，进而获得维护健康的能力。

为提高维持性血液透析患者的饮食教育效果，笔者将授权教育用于维持性血液透析患者饮食教育中，探讨其对患者饮食依从性及营养状况的影响。

1.1 一般资料采用方便抽样法随机抽取2015年1月在无锡市某三甲医院门诊行维持性血液透析患者80例为研究对象。

纳入标准：①原发病为慢性肾小球肾炎，进行规律透析3个月以上；②每周透析3次；③年龄18岁以上，小学及以上文化程度；④有沟通能力，意识清楚，无心智功能障碍；⑤病情许可，自愿参与本研究。

排除标准：①并存糖尿病，或乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等血液传播疾病；②有严重精神疾病、意识障碍和沟通障碍；③患急性心脑血管并发症，急性感染，肿瘤等。

采用非随机同期分组方法，将每周一、三、五上午，每周二、四、六下午接受透析治疗患者分为对照组；每周一、三、五下午，每周二、四、六上午接受透析治疗患者为观察组，每组各40例。

观察组中，男24例、女16例，年龄25～
75(46.65±9.60)岁；透析时间17～184(68.18±30.89)个月；体重指数(BMI)为18.89±2.21；营养状况：正常18例，轻度营养不良13例，中度营养不良7例，重度营养不良2例。

对照组中，男24例、女16例，年龄22～73(47.50±10.34)
岁；透析时间24～184(69.23±32.28)个月；BMI为18.87±2.49；营养状况：正
常18例，轻度营养不良12例，中度营养不良8例，重度营养不良2例。

两组年龄、性别、透析时间、BMI、营养状况比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具
有可比性。

1.2 方法
1.2.1 健康教育方法
两组均连续实施健康教育3个月，对照组采用常规饮食教育方式，按照本科室的
教育计划，由经过培训的血液净化中心护士对门诊透析患者进行饮食相关知识的教育，教育内容包括：血液透析中饮食的重要性；饮食原则；如何控制水分及钠的摄入及出现突发状况的处理；控制钾、磷的摄入及出现急症时的应急处理；各种常见食物大致所含的元素等。

观察组采用授权教育，授权教育由研究团队成员完成，整个实施过程按照授权教育理论的明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果5个步骤[9]进行。

1.2.1.1 明确问题研究者对患者近1个月的资料进行整理，包括透析记录单、近期检验检查单、检查报告等进行全面评估，罗列患者存在的饮食问题，按照问题的严重程度排序，问题越严重排序越靠前。

汇总患者存在的最主要饮食问题，将存在相同问题的患者分在同一组，6～8人一组，每组由1名研究者负责施行授权教育。

1.2.1.2 表达感情研究者首先用开放式的提问方式鼓励患者说出自身饮食控制方面存在的各种问题，如“老李，您这2周透析过程中经常出现低血压，透析期间水
分增长有点多了，最近水分控制方面有什么困难吗？”“您最近磷指标比之前高了，您最近的饮食与之前有什么改变吗？”“您的血红蛋白比之前低了不少，最近胃口怎么样？”，鼓励患者表达及发现饮食中存在的问题。

研究者主要作为一个倾听者，倾听患者的诉说，不要随意打断患者，也不要对患者出现的不满情绪做过多的评判。

1.2.1.3 设立目标并制订计划研究者作为协助者，协助患者根据自身的情况制定遵
从透析饮食需要达到的目标，包括长期目标和短期具体的目标，目标必须切实可行。

目标不能设定太高，目标太高导致患者失去信心，也不能设定太低，目标太低患者不需要努力就达到则起不到改变饮食的目的。

协助患者根据设定的目标制定具体实施的计划。

如根据患者体质量计算某患者透析间期体质量增长应低于2 kg，该患
者每2天透析1次，则每天饮水量不超过1 000 mL，根据每天的饮水总量及每天习惯饮水次数计算每次饮水量。

另外指导患者准备1个大小合适且有刻度的杯子，准确实施饮水计划。

研究者作为监督者，监督患者严格按照计划实施。

1.2.1.4 评价结果研究者协助患者根据之前制定的目标评价目标有没有达成，如果目标已经达到则进入下一个问题。

如果目标没有达成，研究者和患者一起分析目标没有达成的原因，找到问题的关键，鼓励患者树立信心，根据具体情况改变实施计划或者调整目标，进入下一轮的授权教育。

1.2.2 评价方法实施健康教育前(干预前)及3个月后(干预后)对患者进行饮食依从
态度、饮食依从行为的评估，并观察患者营养指标有无改善。

①采用肾脏病饮食依从态度量表(RAAQ)及肾脏病饮食依从行为量表(RABQ)测量患者饮食依从态度及
饮食依从行为。

此量表由Rushe等[10]研制，RAAQ包括社会限制态度、健康态度、自理态度及接受态度4个维度26个条目，采用Likert 5级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别赋予1～5分，或者5～1分。

得分越高，表示饮食
依从态度越好。

RABQ由坚持限制液体、坚持限制钾和磷、坚持自我护理、坚持
限制钠、困难时的坚持5个维度25个条目组成，采用Li-kert 5级评分法，从“从不这样”到“总是这样”分别赋1～5分或5～1分。

量表得分越高，表明饮
食依从行为越好。

②营养状况指标：白蛋白、血红蛋白、实际体质量占理想体质量的百分比(IBM%)。

患者IBM%>90%为正常，80%～90%为轻度营养不良，70%～79%为中度营养不良，0～69%为重度营养不良[11]。

抽血检测白蛋白、血红蛋白水平。

1.2.3 统计学方法采用SPSS13.0软件分析，以均数、标准差及构成比表示，进行重复测量的方差分析及Wilcoxon秩和检验，检验水准α=0.05。

2.1 干预前后两组饮食依从态度及饮食依从行为评分、白蛋白及血红蛋白检测值比较见表1。

2.2 两组干预后营养状况比较见表2。

3.1 授权教育能有效提高维持性血液透析患者的饮食依从性维持性血液透析患者
随着透析时间的延长，其残余肾功能逐渐减退直至完全丧失[12]，患者体内的毒素和多余的水分主要靠透析来清除。

此类患者一方面需要摄入足够的热量和蛋白质，以维持机体的需要和补充因频繁透析大量丢失的营养物质；另一方面，摄入过多的食物尤其水分会导致患者透析期间体质量增长过多，引起循环负荷过重等，代谢产物也随之增加，进而引起患者体内毒素过高，对全身各个系统产生不利影响。

因而科学合理的饮食对血液透析患者尤其重要。

授权教育从心理学角度出发，护士扮演询问者、倾听者、协助者及监督者的角色，鼓励患者自身表达情感，自我发现饮食中存在的问题，对在遵从血液透析食谱时存在的不愉快的经历、情绪上的不满以及遇到的困难等表达出来，宣泄自己的情绪，促进患者正视自己的问题，树立战胜疾病的信心。

在此过程中护士给予一些指导性的意见，协助患者制定目标及具体计划，并监督患者严格按照计划实施。

授权教育的整个过程是以患者为主体，整个健康教育过程更尊重患者的能力与责任，鼓励患者作出选择并提供指导，激发患者自我管理的动机[13]，进而获得控制疾病的能力。

本研究结果显示，观察组饮食依从态度和饮食依从行为评分与对照组比较，差异有统计学意义(均P<0.05)，说明授权教
育在改善维持性血液透析患者饮食依从性方面效果优于常规教育。

3.2 授权教育能有效改善维持性血液透析患者的营养状况维持性血液透析患者由
于长期透析导致营养物质大量丢失，普遍存在营养不良，出现低蛋白血症，此类患者必须进食高蛋白及优质蛋白饮食以补充蛋白质的丢失。

本研究结果显示，两组健
康教育前白蛋白均低于40 g/L，说明维持性血液透析患者白蛋白处于一个较低水平。

授权教育从患者自身的需求出发，首先患者自主寻找自身存在的营养不良问题，具体分析饮食中存在哪些行为会影响蛋白质的摄入，制定具体的措施。

如对于喜欢素食的患者将蛋白质均分到每餐饮食中，且烹饪时先去油后再煮食；由于蛋白质摄入过高导致透析前血液中毒素过高的患者应减少植物蛋白的摄入，用高质量的动物蛋白代替植物蛋白，这样既能增加蛋白的吸收，又可以减少代谢产物的产生。

患者能够有针对性地改变自身的饮食方式，既改善营养状况，又能增强患者控制疾病的信心和能力。

本研究选择的都是残余肾功能基本丧失需每周透析3次的患者，此类患者透析频繁，营养丢失严重；另外患者抵抗力低，容易发生感染，机体消耗增加；此外患者体内代谢产物增加时食欲减退，导致患者长期摄入不足，大部分患者为消瘦型营养不良。

授权教育从患者自身出发，首先让患者认识营养不良对其带来的巨大危害，引导患者认识自身饮食行为存在的不足，进而产生积极的应对态度，激发患者主动改变自身饮食习惯的动机，积极改变自身不良的饮食习惯，增加营养饮食的摄入，有利于体质量增加。

本研究显示，两组白蛋白水平干预效应差异有统计学意义
(P<0.05)。

干预后观察组营养状况正常比例显著上升，其营养程度显著优于对照
组(P<0.05)。

表明接受授权教育后患者白蛋白水平、实际体质量占理想体质量百
分比有所增加，干预效果较常规饮食教育更好。

因此授权教育在改善维持性血液透析患者的营养状况方面优于常规教育。

此研究发现，健康教育后患者血红蛋白值未得到明显改善(P>0.05)。

维持性血液
透析患者由于肾脏生成促红细胞生成素的功能丧失，促红细胞生成素缺乏，大部分患者存在贫血，因而单纯的饮食干预可能效果并不明显。

而且临床上对于尿毒症患者常规使用促红细胞生成素，促红细胞生成素的使用剂量和患者的血红蛋白水平有关，本研究未统计患者使用促红细胞生成素使用剂量的差别。

相比之下，临床上由
于白蛋白价格昂贵，且白蛋白属于自费用药，因而白蛋白输注不可能成为常规用药，患者白蛋白的摄入主要靠饮食供应，因而健康教育对于白蛋白水平的改善具有更好的效果。

另外，本研究干预时间较短，长时间的授权教育是否会对患者的血红蛋白产生积极的作用仍有待继续验证。

授权教育是以患者为主体，患者参与决策，患者和护理人员成为伙伴和朋友关系，共同制定护理方案的一种教育模式。

它强调以患者为主体，医护人员不再是知识的灌输者，而只是指导者的身份对患者的各种遵医行为进行指导，而真正的决策权属于患者，疾病的管理主要靠患者自己。

通过授权教育，患者掌握了更多疾病及治疗的相关知识和信息，更加主动参与到疾病的治疗决策中，更有效地管理自己的疾病[14]。

本研究显示对维持性血液透析患者实施授权教育，患者的饮食依从性及营养状况得到明显改善。

因此，临床医务人员应积极开展授权教育，帮助患者积极发现自身存在的饮食依从问题，因人而异，制定个性化的饮食治疗方法，进而改善患者营养不良的现状，延缓并减少并发症的发生。

杜爱燕：女，硕士在读，主管护师
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