急诊护理评估

急诊护理评估，亦称急诊患者评估（patient assesment in emergency department），是常规收集急诊患者主观和客观信息的过程。

急诊患者常因各种急症就诊，其病情和临床表现与慢性病不同，尤其是急危重症患者，病情常来势凶猛，变化迅速，严重者甚至在短时间内死亡。

因此，急诊护士的思维与其他科室护士相比有其自身的特点，急诊护士在接诊患者时必须具备清晰的思路，掌握系统的急诊护理评估方法，立即识别危及患者生命的状况，准确判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别，达到最大限度挽救患者生命的目的。

急诊护理最初评估（initial assessment）分为两个阶段：初级评估（primary assessment）和次级评估（secondary assessment）。

◎导入案例与思考
患者，男性，56岁，在家中进餐时突发胸痛，家人立即将其送至急诊。

（1）为明确诊断，需要为患者进行胸部X线检查、心电图检查、主动脉CT检查及血液化验，护士应如何合理安排检查顺序？
（2）护士在进行初级评估时，发现该患者意识模糊，口腔内有异物（如面包），应该怎样处理？
（3）处理之后，需评估什么？
第一节初级评估
初级评估前，应首先评估环境危险因素，保证已执行医院相关安全规定和制度，针对血液和体液暴露实施标准预防措施，有意识规避因离开分诊区所带来的风险，如从救护车或候诊区接诊患者。

基本原则为分诊台始终有人守候，辅助工作人员处于随时可以调动并提供帮助的状态。

此外，设备作为环境安全的一部分，急诊护士应确保基础生命支持设备的可获得性并处于正常备用状态，在接班后首先对工作区域的基本安全和设备进行检查以优化环境和保障患者安全。

初级评估的目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者，评估内容包括：气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、神志状况和暴露患者，可简单记忆为ABCDE。

如果发现其中任何一项不稳定，均应立即送往抢救室进行抢救。

一、气道及颈椎
检查患者能否说话、发音是否正常以及发音与年龄是否相符合，判断气道是否通畅。

观察有无可能造成气道阻塞的原因，例如舌后坠、松脱牙齿/口腔内异物、呕吐物/分泌物、出血块、口唇或咽喉部肿胀等，其中舌后坠是意识模糊患者气道阻塞最常见原因。

如果气道部分或完全阻塞，应立即将患者送入抢救室，采取措施开放气道，对创伤患者同时注意固定颈椎予以制动。

开放气道可采用仰头/抬颌（频）法（head tilt-chin lft）或推（托）颌法（jaw thrust），或通过负压吸引抽吸分泌物或异物、建立口咽气道/鼻咽气道、止血等措施保持气道通畅。

对气道阻塞、换气不良或无意识患者，应做好气管插管的准备。

二、呼吸功能
检查患者是否有自主呼吸、呼吸是否正常、胸廓有无起伏、两侧胸廓起伏是否对称。

查看呼吸频率、节律和深度以及皮肤颜色、应用辅助呼吸肌、颈静脉充盈、气管位置、软组织和胸骨完整程度。

听诊呼吸音是否存在或减弱。

对于外伤患者应注意张力性气胸、连枷胸合并肺挫伤及开放性气胸所造成的换气功能障碍。

如果患者没有呼吸或呼吸不正常，应立即将患者送入抢救室，给予辅助呼吸，或进行气管插管。

呼吸困难者，给予吸氧，球囊-面罩通气。

辅助呼吸时，注意有无张力性气胸，如有应及时予以处理，紧急时可用针刺减压（needle decompression）。

有开放性气胸时，可使用无菌无孔敷料封闭胸部伤口。

三、循环功能
检查有无脉搏、脉搏是否正常、每分钟脉搏次数、脉搏强弱、节律（规则/不规则）、
外出血情况、毛细血管充盈时间、皮肤颜色（红润/苍白/黄/青紫）和湿度（干/湿）以及温度（冷/暖/热），判断循环功能状况。

测量血压了解循环功能，但应注意血压有时不能反映早期周围循环灌注不良状况。

注意观察意识状态，当循环功能不良时，脑血流量灌注降低可导致意识改变，但意识清醒的患者仍有潜在出血的可能。

皮肤颜色、湿度和温度可帮助判断创伤患者的循环血量情况，大量失血时，面部和四肢可呈现灰白或苍白色、皮肤湿冷等休克表现。

如果患者循环功能不良，应立即将患者送入抢救室，给予心电、血压监护，开放静脉通道。

如果没有脉搏，立即进行心肺复苏，包括基础生命支持和高级心血管生命支持。

如果脉搏过快或过慢、休克，应查找原因，及时给予对症治疗，如止血、输液、输血、药物治疗等。

如果体温过低，根据具体情况决定是否给予保温或如何保温。

四、神志状况
评估患者是否清醒，可应用"清、声、痛、否（AVPU法）"简单快速评估其清醒程度。

其中"清（alert）"为清醒，"声（wocal）"是对语言刺激有反应，"痛（pain）"是对疼痛刺激有反应；"否（unresponsive）"意味着不清醒，或对任何刺激没有反应。

如有意识改变，应查看暄孔大小和对光反射，或应用格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale，GCS）评分，并需进一步评估患者的神志状况。

对于不清醒的患者，应将患者送入抢救室，保持气道通畅，维持呼吸功能，需要时做好CT 检查的准备，密切观察病情。

对于情绪不稳定者，应注意患者、自身和周围人员的安全，有条件可分隔候诊。

五、暴露患者/环境控制
评估时可移除患者的衣物以评估和识别任何潜在的疾病或损伤症状。

注意给患者保暖和保护其隐私。

第二节次级评估
如果初级评估后，患者的初步情况稳定，没有生命危险，应该进行次级评估。

次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征，评估内容包括：问诊、测量生命体征和重点评估。

这些评估可以同时进行，在3～5分钟内完成分诊级别的确定。

一、问诊
问诊的目的是了解患者就诊的原因。

问诊需要护士具备良好的沟通技巧、自信心、友善和关心，态度中立平和，随机应变。

问诊时应与患者有适当的目光接触，以示尊重。

问诊前，先称呼患者，后介绍自己。

如有陪诊者，亦应打招呼，留意其与患者的关系。

尽量用开放性的问题问诊，但如果求诊者答非所问，则需用引导性的问题进行提问，缩小范围，有效控制时间。

要尊重患者的隐私和秘密，交谈时避免应用医学术语，注意用词，细致记录。

如有疑问，及时澄清，需要时作概述总结。

留意陪诊者是否抢答问题，如情况允许，应先倾听患者的回答，再听陪诊者回答，注意比较参考。

儿童、老人、外地人士表达能力稍差时，应允许陪诊者或翻译帮助回答。

注意患者及陪诊者的情绪反应、面部表情，灵活提问。

如为创伤，认真询问受伤过程，以评估直接、间接和相关伤势。

二、生命体征
包括体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度，是反映患者当前生理状况的重要指标，应按照患者需要进行测量。

生命体征的测量可在次级护理评估之前进行，特别是同时救治危重或受伤患者的时候。

测量时须注意细节和评估患者的病情，如对头部受伤、疑似脑卒中患者，测量生命体征同时可应用AVPU法判断意识，对意识障碍患者应用格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分，并注意评估患者瞳孔的变化情况。

（一）体温
所有急诊就诊患者均应测量体温，因为有时体温异常可能是患病的唯一线索。

（二）脉搏
注意评估脉搏次数、强弱、是否规律、心率和脉率的差异等。

对电子技术的依赖往往削弱了触摸脉搏评估心律失常的作用，应注意避免。

排除心理或环境因素，正常范围以外的脉搏可能是异常生理情况的迹象。

（三）呼吸
对主诉呼吸系统问题，如哮喘、COPD、肺炎、创伤、气胸、血胸、胸骨或肋骨骨折、肺栓塞、药物中毒等患者，应评估呼吸次数、节律、深度、对称程度、辅助呼吸肌应用等。

准确的评估有时需要观察整整1分钟的呼吸状况。

（四）血压
如果就诊患者为出血、休克、创伤或药物中毒等，有必要测量左右上肢血压，计算脉压差（收缩压-舒张压）、休克指数（脉搏/收缩压）。

如脉压差降低，说明心排血量降低、周围血管
阳力代偿性增高，而休克指数>0.9可能意味着体克。

（五）脉搏血氧饱和度（SpO.）
脉搏血氧饱和度测量可有助于评估呼吸成血流动力学受损，意识改变。

严重疾病或损伤等，有助于购物疾病的严重程度或治疗的有效性。

三、重点评估
重点评估内容主要是采集病史和“从头到足”（bead to toe aswesmment）的系统检查。

不同的病变可能具有相同的症状，分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见，必要时应用其他检查结果，进行综合分析和判断。

分诊问诊的目的是为了判断疾病的严重程度，而不是为了诊断，明确这一点非常重要。

病情变化或
有疑问时应重新评估和分诊。

（一）精神
评估内容包括：①精神状态：清醒/不清醒、混乱、昏睡、不合作、有敌意、歇斯底里；②说话能力：有条理/没有条理、文静、不流利、不清楚、哭泣；③行为：有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂、强制性重复、自大；④外表：清洁、不修边幅、衣着不恰当。

（二）脑
检查头、面和颈部是否对称，有无损伤。

评估意识状况（AVPU法）、格拉斯哥昏迷分级评分（GCS），失去知觉时，事后记忆如何，注意有无四肢无力、头痛（发作频率、程度和形式）、头晕、恶心、呕吐、步态（稳定/不稳定）、血肿（位置、大小）等。

（三）眼、耳、鼻、喉
评估内容包括：①眼：观察瞳孔大小和对光反射是否受影响、瞳孔内有无出血；眼部有无红、肿、痛、流泪；眼部活动是否受阻、影响视力，或有无视物模糊、复视；感觉是否有漂浮的混浊物或异物等。

②耳：评估有无外伤、耳痛、耳漏、耳聋、耳鸣、眩晕等。

③鼻：评估有无鼻塞、鼻漏、鼻出血、喷嚏、异物等。

④喉：评估有无咽喉痛、异物感、声音嘶哑、说话困难、吞咽困难、异物、气管移位等。

⑤口腔：评估口腔卫生情况、有无张口困难、牙痛、齿龈红肿或出血等。

（四）心脏
评估有无胸痛、气促、出汗；心率或脉搏强弱度；有无恶心、面色苍白、颈静脉悠张、下肢水肿；舌下是否含服过硝酸酯类等药物。

（五）胸、肺
评估有无呼吸或气促、出汗、呼吸费力、喘鸣、咳嗽、咳痰（颜色、性状）；评估
呼吸频率（过慢/过快）、呼吸深浅、胸廓起伏是否对称。

外伤者应注意有无伤口或胸壁挫伤、开放性气胸及大范围连枷胸等。

（六）胃、肠
评估有无恶心、呕吐（次数、颜色）、腹泻（次数、颜色）和大便习惯；有无褐色呕吐物、黑便；有无背痛（位置）、腹痛（位置、压痛、反跳痛、肌紧张）；观察腹部情况（软√硬、平胀）、肠鸣音（有/无/快/慢），有无胃、肠手术史。

（七）泌尿系统
评估有无尿频、尿痛或膀胱周围疼痛、血尿情况（显著/不显著、有无血块）、有无排尿圈难、少尿、腰痛或肾区叩痛。

（八）生殖系统
评估女性患者的经期（最近一次/前一次、持续时间、量、周期）。

如为妊娠期，评估其胎数、周数、预产期或生产/流产史，注意胎儿有无活动（有/没有）、胎心或阴部出血情况（流量、卫生巾用量、血块）、阴部分泌情况（颜色、流量、臭味），有无破水、腹痛（频率、程度、压迫感）等。

（九）骨骼与肌肉
评估有无红、肿、受伤、变形、骨折、关节脱位、局部疼痛、活动受限；触摸有无脉搏，检查毛细血管充盈时间（正常是少于两秒）。

可应用6P法进行评估，即有无：痛（pain）、苍白（pallor）、麻痹（paralysis）、感觉异常（paraesthesia）、无脉搏（pulselessness）、压迫感/压力（pressure）。

第三节急诊护理评估思维特点
由于急诊患者往往存在病情危重、时间紧迫、检查评估有限等特点，急诊护士必须具有独特的急救思维方式和急救观念，在接诊患者时抓住主要矛盾，寻找威胁
患者生命的最主要问题，分清轻重缓急，可以边评估边处置。

一、急诊护理评估思维具体特点
（一）时效性
时效性是急诊护理评估思维的一个突出特点，尤其是急危重症患者，其对时效性的要求更加凸显。

急诊护士常是接触患者的第一个专业人员，应在最短时间内对危及患者生命的症状做出初步评估和正确判断，采取适当的处置和抢救措施，为挽救患者生命争取宝贵的时间，为医生诊治提供有效的信息。

（二）针对性
受时间紧迫和资料不足的限制，多数急症很难瞬间得到完整的信息。

急诊护理评估要求突出急症主要的、需要在急诊解决的主要矛盾，而不苟求得到疾病完整的信息。

有些特殊患者，如昏迷、中毒等患者，甚至无法提供确切的病史信息。

对短时间内无法查清病因的患者，可针对其主要症状，进行诊治，待患者情况稳定后，再进一步收集资料，为患者后续治疗和分流提供准确依据。

（三）动态性
急诊患者的病情具有随时变化的特点，随着初步治疗和检查的进行，一些开始未出现或未发觉的情况逐渐出现。

此时，应重新进行初级评估以增补和修正既往患者资料，必要时采取紧急抢救措施。

二、急诊护理评估实践要求
（一）区分四条界限
即致命与非致命、即死与非即死、器质性与功能性、传染性与非传染性。

前三条界限的区
分目的是突出急诊的专科急救功能，最后一条界限的区分目的主要在于防止急性
传染病的漏诊和传播。

（二）重视生命体征
生命体征虽然只有呼吸、心率、血压、体温四项，但却能直接反映病情的严重性。

对于生命体征的异常变化，都应予以重视，并积极处理。

对于突发急症的患者来说，其病情不稳定，有潜在生命危险的可能，尽管确诊疾病很重要，但往往在疾病未确诊前，生命体征已出现变化，这时应遵循先救命后治病的原则，一边稳定生命体征，一边协助医生确定诊断，不可错失抢救时机。

（三）合理安排检查顺序
当患者面对多项检查时，应与医生充分沟通，合理确定检查顺序，可基于以下几点综合考虑：①患者最可能的病因有哪些？②哪种疾病最需要首先被诊断，否则将危及生命？③能为患者提供的最方便的检查是什么？
（四）警惕高危疾病
急诊科的主要任务是抢救生命，对于具有致命危险的高危急症，应随时保持高度的警惕性，如中毒、异位妊娠、致命外伤、颅内出血、急性心肌梗死、主动脉夹层、张力性气胸、肺栓塞等。