天津市病历书写及质量管理标准

天津市病历书写及质量管理标准
根据相关规定，天津市的病历书写及质量管理标准如下：
一、书写规范要求：
1. 编写者应使用规定的病历书写纸张，纸张应具备清晰、耐久、易保存等特点。

2. 所有内容必须使用黑色或蓝色水笔书写，禁止使用铅笔、钢笔、彩色笔等。

3. 所有书写必须工整、清晰、易读，且应使用标准的医学术语和符号。

4. 病历中的日期、时间、编号等必须准确无误，不得模糊或篡改。

二、必备内容：
1. 病案首页：包括患者基本信息、主诉、入院日期、入院诊断等重要信息。

2. 病历摘要：包括入院至出院期间的重大病史变化、主要治疗措施、病情观察等内容。

3. 诊疗过程记录：包括既往病史、体格检查、实验室检查、诊断与鉴别诊断分析等。

4. 医嘱单：包括各项治疗药物、检查及其他治疗措施的详细记录及相关时间、剂量等。

三、质量管理要求：
1. 编写者应具备相应的医学知识和丰富的临床经验，确保病历内容的真实准确。

2. 负责初步审核病历的医生应熟悉病历书写标准，确保病历的
规范性和连续性。

3. 医疗机构应建立病历归档和保管制度，并实施病历的保密措施，确保病历的客观性和机密性。

4. 定期组织复查病历质量，发现存在问题时及时纠正，并进行质量评估和统计分析。

以上是天津市病历书写及质量管理的基本要求，医疗机构及从业人员应严格按照规范执行，以提升病历质量，确保医疗安全和患者权益。