2023妇幼自查报告

2023妇幼自查报告
2023妇幼自查报告1
根据石泉县卫生和计划生育局文件要求，我院开展医院感染管理方面的自查工作，在自查中不断整改，现将医院感染管理工作情况汇报如下：
一、加强组织领导、保证院内感染管理工作的顺利开展。

医院感染管理实行王院长领导下的医院感染管理科负责制。

医院感染管理委员会，由各科室负责人和有一定工作经验的医师，护士组成医院感染管理小组，各部门职责明确。

目前工作正在层层落实，确保我院感染管理工作的顺利开展。

二、认真开展自查自纠
通过几天的自查我们还存在诸多问题：
（1）职工对医院感染知识与控制意识浅薄；
（2）部分科室消毒硬件配备不全；
（3）医院感染管理制度不全面；
（4）医院感染管理工作细节做得不够；
（5）医院感染病例登记不全。

针对我院存在的问题，医院感染管理小组逐一分析并找解决存在问题：
（1）明确职责，责任落实到个人；
（2）健全完善制度；
（3）使用手消毒液，使用符合要求的浸泡体温计溶器等；
（4）制定医院感染管理培训计划，提高职工思想意识；
（5）做好医院感染工作的相关登记内容。

三、进一步完善管理制度并贯彻落实
医院感染管理制度是搞好医院感染工作的基础和重要保证并制定制度管理，健全完善了医院感染管理、各科室消毒隔离、院内感染报告、医疗废物处理等制度来规范医院有关人员的行为。

加强制度的建设和学习，并认真贯彻执行，对于提高防范意识、降低医院感染的发病率极为重要。

充分发挥制度的约束作用，使各项工作落实到实处。

四、加强供应室的消毒管理工作
医院领导非常重视供应室的建设，保证医院消毒工作的落实。

供应室坚持做到“三区”“三分开”。

三区：污染区、清洁区、无菌区
三分开：污染回收物与发放净物分开，初洗与精洗分开，未灭菌与灭菌物品分开。

在压力蒸汽灭菌时，坚持在包外使用指示胶带、包内使用指示卡进行自我监测，保证了消毒灭菌质量。

五﹑继续抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作。

1﹑严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、门诊手术室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。

2﹑治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。

3﹑治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气，时间有累计，监测有记录，每季度做空气细菌培养1次。

六、一次性物品管理
1﹑医院感染管理小组对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。

2﹑凡购入我院使用的一次性医疗卫生用品“三证”齐全，有消毒灭菌标志，生产日期，失效期，产品包装符合要求。

3﹑药库建立登记账册，物品存放于阴凉干燥，通风良好的物架处。

4﹑一次性医疗用品使用后采取毁形消毒措施。

七、医疗废物管理
1﹑医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、消毒登记本，制定与处置单位人员交接、双签名制度。

2﹑在临床科设立医疗垃圾、生活垃圾处理登记本，科室负责人与保洁人员交接双签名。

由于我院领导重视，我院医院感染管理工作在自查中不断地自纠、整改、完善，对控制医院感染发生起到了良好的作用。

但由于我院的院内感染工作起步晚，还存在不足的地方，有待今后不断完善和提高，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，我们将把医院感染管理工作做得更好。

医院感染管理科
2月25日
2023妇幼自查报告2
我区的妇幼卫生工作在区委、区政府的高度重视和市卫生局的精心指导下，紧紧转绕年初工作目标，以“一法两纲”为核心，以妇幼保健为重点，以妇幼临床为依托，切实加强区级妇幼保健机构服务能力建设，强化妇幼卫生人员培训，努力完善三级妇幼卫生服务网络，全面落实妇幼保健各项工作任务，提升了全区广大妇女、儿童的健康水平。

一、以宣传培训工作为先导，努力营造关爱母亲和儿童的良好氛围
1、加大了妇幼保健知识宣传力度。

全区利用出宣传栏、发宣传单等形式大力宣传了《母婴保健法》及相关的妇幼保健知识，普及了群众的妇幼保健意识。

全区共出宣传栏84期，发放宣传单10000余份，营造了“关爱母亲和儿童”的良好氛围。

同时，妇幼保健工作人员结合社区卫生服务的方式，通过开展进村入户体检对广大的农村群众开展了妇幼保健知识宣传，进一步提升了群众的妇幼保健知识水平。

2、加强了妇幼卫生人才培训力度。

今年我区举办了二期产科适宜技术培训班，重点对产科基本知识和技能、产科急救技术以及新生儿窒息复苏技术进行了培训，提升了全区助产技术人员的业务水平。

同时，各乡镇卫生院积极选派妇幼工作人员前往上级医院进修深造，回来后开展技术讲课，全面提升了助产技术人员的工作水平。

3、加大了对妇幼卫生监督执法力度。

为严格资格准入，我区对所有开展助产技术的医疗机构进行了监督执法检查，进一步规范了产科服务技术资格准入。

全区所有开展助产技术服务的医疗机构均已取得《母婴保健技术执业许可证》，所有助产技术人员均已取得了《母婴保健技术考核合格证》，促进了母婴保健技术的规范服务，为母婴保健工作的开展营造了良好的工作氛围。

二、以“降消”项目开展为契机，认真落实孕产期保健和儿童保健各项任务
为推进“降消”项目工作的顺利开展，我区成立了项目工作领导小组，制定了项目实施方案，落实了人员工作职责，并结合妇幼保健日常工作的开展全力推进项目进度。

由于各项工作的顺利推进，今年全区未发生一例孕产妇死亡，新生儿破伤风发生率为零。

1、进一步推进区、乡两级产科建设。

区妇幼保健院完成整体搬迁后，即全面推进产科急救中心建设，积极完善产科各项硬件与软件设施条件，强化人员培训，健全产科各项规章制度，畅通了孕产妇急救绿色通道，使产科建设上了一个新台阶。

各乡镇卫生院认真对照《江西省“母婴安全初级卫生院”标准》对产科进行了返顾性检查，进一步完善了产科设施设备建设，健全了产科各项制度，提升了产科服务质量和水平。

经市卫生局复评，我区有七所乡镇卫生院产科建设均已达标。

由于产科条件的改善及宣传工作的到位，我区孕产妇住院分娩率达100%，高危孕产妇住院分娩率达100%。

2、认真开展了孕产期保健各项服务。

加强了孕产妇系统管理，提升了保健管理率。

积极开展了早孕建卡、产前检查、产后访视等工作，产前检查率达97.77%，早孕建卡率达88.94%，产后访视率达97.67%，孕产妇系统管理率达88.94%。

同时，加强了对高危孕妇的筛查与管理，高危孕产妇筛查率达15%，管理率达100%。

3、积极开展了“关爱儿童”项目工作。

作为全市的一个“关爱儿童”项目试点区，我区高度重视“关爱儿童”项目工作，年初便将项目工作纳入了年度目标考核评分内容，制定了项目工作计划及实施方案，确保了项目的顺利实施。

通过建卡监测管理，描记儿童生长发育曲线，及时进行保健宣教与营养干预，提升了我区的农村儿童保健管理水平，降低了儿童营养不良的发生率。

今年我区3
岁以下儿童保健管理率达91.17%，7岁以下儿童保健管理率为77.01%。

同时，“六.一”前夕，区妇保院组织人员对城区内托幼机构2400余儿童进行健康体检，建立儿童健康档案，开展体弱儿筛查与评价，提升了城区儿童的健康水平。

4、开展了妇女病查治工作。

妇科疾病严重影响妇女的身体健康和生活质量，对此，我区高度重视，结合社区卫生服务开展了妇女病普查普治工作，今年全区的妇女病检查率为99.65%，患病率为20.96%，阴道炎患病率为10.56%，宫颈炎患病率为10.42%。

5、配合计生部门开展了各项节育手术。

今年我区共完成各项节育手术1799例，其中放置节育器45.25%，取出节育器为6.28%，输卵管结扎为45.19%，人工流产为2.28%，引产为0.106%，切实完成了上级部门交予的工作任务。

6、开展了“三网合一”监测工作。

我区新生儿死亡率为4.57‰，婴儿死亡率为6.09‰，5岁以下儿童死亡率为7.61‰，与去年相比均有较大下浮。

7、认真执行了妇幼卫生“3+1”报表模式。

及时向上级部门上报了妇幼保健各项报表，并确保了数据的真实性和准确性。

三、以妇幼重大公共卫生服务项目为重点，全面提升妇幼工作质量
农村孕产妇住院分娩补助和增补叶酸预防神经管缺陷项目是二项关系到群众切身利益的重大公共卫生服务项目，也是落实医药卫生体制改革的重要体现。

对此，我区委、区政府高度重视，成立了由政府分管领导担任组长，卫生、财政及相关部门负责人组成的项目工作领导小组，多次召开会议研究部署项目各项工作，制定了项目实施方案，明确了各部门的工作职责，加强了项目管理和督导，落实了人员工作职责，确保了项目工作的顺利开展。

1、加大了项目宣教力度。

一是在《__新闻》等新闻媒体进行了充分的报道，使妇幼重大公共卫生服务项目家喻户晓;二是通过刷写永久性标语、张挂大型条幅、出宣传栏、发宣传单等形式积极向群众宣传了农村孕产妇住院分娩补助及妇女孕前和孕早期补服叶酸预防出生缺陷的相关知识，全区共刷写永久性标语36条，出宣传栏48期，发放宣传单10000余份，提升了群众对项目知识的知晓率。

三是各医疗机构利用下乡开展社区卫生服务的时机进村入户开展了妇幼重大公
共卫生项目宣传，积极做好了农村妇女的思想动员工作，使更多的妇女体会到党和政府给予的关心，享受到了医改带来的好处和实惠。

2、强化了项目工作管理。

为强化项目管理，我区下发了《关于进一步做好妇幼重大公共卫生服务项目工作的`通知》，简化了孕产妇住院分娩直补流程，加强了对专项资金的管理，明确了专项资金的拨付和审批程序，促进了项目工作的顺利开展。

今年全长区免费叶酸增补人数达2906人，完成任务数的218%;共补助农村孕产妇住院分娩人,完成任务数的80.23%。

3、加大了项目督导力度。

在实施项目过程中，我区充分利用督导检查这一切实可行的方法，围绕项目实施方案的要求，重点督查了农村孕产妇住院分娩补助项目的直补流程、孕产妇补助宣传、住院分娩的限价管理和农村育龄妇女补服叶酸的发放、随访和管理情况。

对项目进度缓慢、项目工作不力的单位予以通报批评。

通过严格的督查整改，促进了项目工作的落实到位。

四、存在的主要问题
1、经费短缺，工作开展受限。

妇幼保健各项工作的开展缺乏工作经费，各基层医疗机构工作人员开展工作也没有任何补助，使基层人员工作积极性受挫，也使妇幼人员的变动性较大。

2、与相关部门沟通协调工作有待加强。

妇幼保健工作的开展需要计生、民政等相关部门的支持配合，如一些妇幼卫生数据上报等也需要相关部门提供数据，一些部门顾及到自身利益不予配合，使妇幼工作开展受限。

3、区级产科急救中心建设有待加强。

由于我区妇幼保健院刚刚完成整体搬迁，医院起步不久，设施条件简陋，资金周转困难，因此，一些产科急救中心的硬件设备如呼吸机等难以及时添置，使产科急救中心的.服务能力受限。

五、下一步工作打算
在下一步的工作中，我区将以妇幼重大公共卫生服务项目工作为契机，进一步完善妇幼机构体系建设，提升妇幼保健工作水平，加大宣传，强化管理，狠抓落实，确保妇幼卫生各项目标任务顺利实现。

1、加大妇幼卫生宣传力度，认真细致做好妇幼保健知识宣传和妇幼重大项目政策的解释工作，扩大项目受益覆盖面，提高群众的知晓率。

2、加强与财政、计生、民政等部门的沟通协调，争取各部门的支持配合，合力推进妇幼重大公共卫生项目进度，提升项目执行力。

3、积极争取上级各部门支持，切实做好“降消”项目工作，全力推进区级产科急救中心建设，完善相关设施设备，提升产科急救能力和服务水平。

4、加强对全区妇幼卫生人员的培训力度，进一步提升区、乡两级助产技术人员的业务水平。

2023妇幼自查报告3
__省妇幼保健机构管理评审委员会：
根据《医疗机构管理条例》、《__x省二级妇幼保健院等级评审细则（试行）》要求，我院积极部署管理评审工作，召开“创建二级妇幼保健院动员大会”提高认识，统一思想，成立了以院长陈堃牵头的管理评审工作领导小组及达标办公室，全院所有职工和科室积极行动，针对评审标准逐条自查整改，抓好落实，使我院的管理工作上了一个新的台阶，基本达到了__x省二级妇幼保健机构评审要求。

现将我院针对管理评审标准逐条落实自查情况，向__x省妇幼保健机构管理评审委员会报告如下：
一、建筑规模
医院占地__平方米，建筑面积__平方米，其中：保健业务用房面积6__平方米，编制床位__张，实际开放床位__张，每床建筑面积为__平方米，每床净使用面积为__平方米，母婴同室病床__张，每床面积为__平方米，分娩室面积为__平方米，均达到二级妇幼保健院要求。

二、科室设置
（一）业务科室
一级科室：医院设有妇女保健科、儿童保健科、健康教育科、信息资料科、妇产科、儿科、门诊部（急诊科）、基层保健科。

二级专业组：设有新生儿科；妇女保健科设八个专业组，儿童保健科设五个专业组。

（二）医技及其他业务科室设置
医院设有药剂科、检验科、放射科、功能检查科、病理科、理疗科、手术室、麻醉科、消毒供应室、病案室、图书室等。

各科室具备工作制度、人员岗位职责、必要设备，有工作计划、总结及相关记录。

（三）业务科室和医技及其他科室均按照规范制定了科室工作制度、人员岗位职责，有工作计划、总结及相关记录，配备了必要的设备。

三、机构管理
（一）依法执业
我院严格执行各项医疗卫生管理法律、法规和规章；按时校验《医疗机构执业许可证》，注册事项发生变化及时变更；全院职工严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，定期组织学习《母婴保健法》、《母婴保健实施办法》、《职业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条理》、《医疗事故
处理条理》、《医疗废物管理条例》、《护士管理办法》、《抗菌药物临床应用指南》、《处方管理办法》、。

...
（五）社会效益
在服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

认真完成卫生下乡、支农、对口支援贫困乡镇、组派救灾医疗队等政府指令性任务，并积极参加政府组织的社会公益性活动。

积极开展健康教育、科普宣传，普及防病知识，不断提高公民的健康意识。

二0__年x月x日
2023妇幼自查报告4
为落实深化医药卫生体制改革相关政策，推动妇幼卫生事业发展，确保我旗妇幼卫生绩效考核工作顺利实施，旗卫生局对旗人民医院，旗妇幼保健所，乌布尔宝力格中心卫生院，锡林社区卫生服务中心进项考核。

考核结果如下：
一、政府支持方面
政府将妇幼卫生工作纳入地区经济和社会发展总体规划，制定了《新左旗妇幼卫生事业发展规划》（附件2），明确各部门职责，长期以来，旗委、旗政府非常重视妇幼卫生事业的发展。

将妇幼卫生工作列入重要议事日程，把妇幼卫生妇幼保健工作经费纳入财政预算，实行全额预算，建立健全议事协调机构，成立了以分管旗长为组长的妇幼卫生工作领导小组，统一领导，统筹协调，形成以发展改革、卫生、财政、人口计生、广电、教育、城建、工青妇等部门为成员单位，切实履行职责，紧密协调配合，制定并落实相关配套政策，形成了完整的妇幼保健工作体系。

保障妇幼卫生事业持续健康发展。

近年来，旗政府落实中央妇幼卫生补助政策，实施孕产妇住院分娩、降低孕产妇婴儿死亡率、控制出生人口缺陷等补助政策，将项目资金及时足额拔附到位，使妇幼卫生项目在我旗得到了很好
的实施。

旗政府紧紧抓住中央加大卫生项目建设投入的历史机遇，分管旗长带领卫生、发改、财政部门，跑项目、开拓筹资渠道，积极争取项目资金支持，以项目推动妇幼卫生工作，形成了政府给、政策给资金，卫生局抓管理、抓落实的运行机制。

投入300万元，其中争取上级资金45万元，本级政府投入255万元，为妇幼保健所建设1850平方米的业务用房。

出台了免费婚前医学检查政策，每年设立3万元贫困孕产妇救助资金等。

旗卫生局制定了《新左旗妇幼卫生事业发展规划实施方案》（附件3）。

将旗妇幼保健所实行全额预算管理，落实公用经费经费人均0.15万元，对苏木镇卫生院人员实行了全额工资绩效考核。

二、妇幼保健网络建设方面
旗卫生局制定下发了《新左旗妇幼卫生工作考核标准及评审办法》，年初签订《妇幼卫生工作目标管理责任状》，年终对全旗妇幼工作进行严格考核，进行奖惩兑现。

同时加大妇幼医师培训力度，每年召开两次妇幼医师培训班暨现场交流会议，不断提高妇幼医师的综合素质，为妇幼保健工作水平的整体提高打下了坚实基础。

加强妇幼保健所内涵建设，科室设置健全。

旗人民医院、保健所、卫生院关设备拥有率为100%，业务用房、专业技术人员能够满足服务需求。

人员配备方面，保健人员编制21人，卫生技术人员占85.7%，其中本科及以上学历人员占30%。

能保证社区卫生服务中心配备专业技术人员专职负责并承担相应个体或群体妇幼保健工作。

不足之处：我旗妇幼保健所挂锡林社区卫生服务中心，嘎查卫生室未配备专业技术人员专人负责，未承担相应个体或群体妇幼保健工作。

三、妇幼保健管理方面
全旗13个医疗卫生机构依法获得《母婴保健技术服务执业许可证》达100%，从业人员16人取得《母婴保健技术考核合格证书》达100%。

对出生证明管理制定出生医学证明管理制度，并按要求签发出生医学证明，抽查旗人民医院今年出生医学证明签发合格率达100%。

旗卫生局狠抓妇幼卫生工作质量管理，成立辖区妇幼保健技术指导组织，每年对全旗妇幼保健服务提供机构工作情况和孕产期
保健、儿童保健服务及产科质量、主要质控数字、托幼机构管理等每年2次督导检查。

孕产妇死亡1例，已评审，新生儿死亡3例，已上报。

降低非医学需要的剖宫产率，为62.26%，为59.94%。

妇幼保健工作信息管理及时准确、健康教育管理符合要求。

不足之处：未开展急救转诊模拟考核。

2023妇幼自查报告5
为落实深化医药卫生体制改革相关政策，推动我县妇幼卫生工作各项任务的落实，根据省、市转发《全国县级妇幼卫生工作绩效考核实施方案(试行)的通知》(晋市卫字〔〕46号)的文件精神要求，于4月底，对我县提供妇幼卫生服务的医疗保健机构和基层乡镇卫生院的妇幼卫生工作进行了绩效考核自评，现将工作开展情况总结如下：
一、领导重视，制定方案
根据文件要求，卫生局立即组织人员召开会议，传达文件精神，认真学习县级妇幼卫生工作绩效考核标准，找出工作中存在的不足，成立了考核评审小组，根据《全国县级妇幼卫生工作绩效考核实施方案》进行自评。

二、突出重点，严格自评
着重从以下四点内容进行了自查考核：
(一)政府保障：政府对妇幼卫生工作的政策支持、经费保障。

(二)妇幼保健网络建设：医疗保健机构和基层医疗卫生机构的房屋建设、设备配置，妇幼保健人员配备及服务能力。

(三)妇幼保健管理：妇幼保健服务提供的数量及质量，妇幼保健服务的管理，服务对象满意度。

(四)妇女儿童健康水平：孕产妇死亡率和婴儿死亡率。

2023妇幼自查报告6
在上级主管部门及社区服务中心领导的指导下，自10月1日----9月30日，我院社区的妇幼保健工作主要做了以下几方面的工作。

1、认真做好妇幼保健工作：在一年的时间里，我处有产妇122人，产妇系统管理117人，系统管理率94.35%，建卡122人，建卡率100%。

住院分娩122人，住院分娩率100%。

产后访视117人，其中高危产妇46人，高危孕产妇筛查率37.70%，全部住院分娩，高危孕产妇管理率及住院分娩率100%，活产数124人，新法接生率100%，新生儿访视119人。

全年度无孕产妇死亡病例，无婴儿死亡数，1-4岁儿童死亡数0人，5岁以下儿童死亡数0人，高危儿童管理9人，管理率100%。

其中，早产儿2人，低出生体重3人，妊娠合并症3人，新生儿肺炎2人，给予相应治疗，收到良好的效果。

以上情况说明我院社区妇幼工作存在一定不足，今后还要努力加强本社区的宣传教育工作，找到一些更好的实际工作方法来改善工作。

2、由于我处地处城区，我院妇幼工作人员和健康教育工作人员经常深入各社区宣传，落实妇幼保健工作的有关知识及项目，通过一年的努力工作，我处社区妇幼工作和每月下社区用人际传播的形式进行科学育儿﹑新法接生﹑围产保健等知识宣传。

并认真做好预防艾滋病母婴传播及孕妇乙肝、梅毒检测工作，对所有孕妇认真做好预防艾滋病母婴传播宣传工作，让她们了解认识孕期艾滋病筛查的意义，自愿接受艾滋病筛查。

3、自10月起，对我处辖区7个社区居民，按有关要求建立了居民健康档案，对产妇和新生儿按要求做好产后访视及新生儿访视，加强高危孕产妇的管理，降低孕产妇死亡及新生儿死亡例数，加强7岁以下儿童及65岁以上老年人管理，认真做好体检。

在今后的工作中要坚持以贯彻落实“母婴保健法为核心”，强化管理，提高妇幼卫生整体素质，为辖区妇女儿童提高方便﹑更优质，更温馨舒适，更全面周到服务，为我辖区的妇幼保健事业做出更大的贡献。