简易手助器行腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗肝硬化门脉高压症的临床疗效

简易手助器行腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术治疗肝硬化
门脉高压症的临床疗效
单治理;杨恒颖;孙明浩;徐晶晶;周晓俊
【摘要】目的比较开放、完全腹腔镜和简易手助器腹腔镜脾切除术加贲门周围血管离断术治疗肝硬化门脉高压症伴胃底食管静脉曲张的临床疗效.方法回顾性分析2014年1月至2016年12月苏州大学附属第一医院施行的22例开放脾切除加贲门周围血管离断术(开放组)、18例完全腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术(完全腹腔镜组)和15例简易手助器腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术(简易手助器组)患者的临床资料,比较三组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、引流管拔除时间、术后镇痛时间和术后并发症等资料.结果开放组、完全腹腔镜组和简易手助器组平均手术时间分别为(147±36)min、(236±57)min和
(157±30)min(F=24.601,P<0.01),中位术中出血量分别为115 mL、212 mL和128 mL(H=8.622,P<0.05);组间比较显示,简易手助器组手术平均时间和中位术中出血量均少于完全腹腔镜组(均数差78.87 min,P<0.01;Bonferroni校正,P<0.05).三组术后引流管拔除时间分别为(9.1±5.0)d、(6.4±5.2)d和
(5.3±1.9)d(F=3.645,P<0.05),术后镇痛时间分别为(4.2±0.9)d、(2.8±1.7)d和(2.8±1.1)d(F=8.739,P<0.01),简易手助器组引流管拔除时间和术后镇痛时间均少于开放组(均数差分别为3.80 d和1.43 d,P<0.05).简易手助器组无中转开腹,完全腹腔镜组有5例中转开腹(Fisher确切概率法,P<0.05).三组均无围手术期死亡病例,其术后住院时间及脾脏长径、术后并发症发生率差异均无统计学意义(P>0.05).结论简易手助器行腹腔镜脾切除术加贲门周围血管离断术具有完全腹腔镜手术的微创性,且兼具术中出血少、手术时间短、中转开腹率低等优势,降低了手术风险和难度;且此手助器制作简易,利于该术式在基层医院中推广应用.
【期刊名称】《肝胆胰外科杂志》
【年(卷),期】2018(030)004
【总页数】5页(P283-287)
【关键词】简易手助器;腹腔镜脾切除术;贲门周围血管离断术;肝硬化门脉高压【作者】单治理;杨恒颖;孙明浩;徐晶晶;周晓俊
【作者单位】苏州大学附属第一医院普通外科,江苏苏州 215006;苏州大学附属第一医院普通外科,江苏苏州 215006;苏州大学附属第一医院普通外科,江苏苏州215006;苏州大学附属第一医院临床检测中心,江苏苏州 215006;苏州大学附属第一医院普通外科,江苏苏州 215006
【正文语种】中文
【中图分类】R657.3
脾切除加贲门周围血管离断术目前是治疗肝硬化门脉高压症伴胃底食管静脉曲张的主要外科术式[1]。

Delaitre等[2]于1991年报道了第一例腹腔镜下脾切除术（laparoscopic splenectomy，LS），LS逐渐发展成为脾切除的标准术式之一[3]。

但对于肝硬化伴门脉高压及巨脾患者，完全腹腔镜下脾切除术手术难度高、风险高，尤其是需行“脾切除+贲门周围血管离断术”控制曲张静脉出血的患者，完全腹腔镜手术常因无法控制的出血而中转开腹[4]。

因此，对于这部分患者建议采用“手助式腹腔镜下脾切除术（hand-assisted laparoscopic splenectomy，HALS）加贲门周围血管离断术”[5]，术者以非优势手入腹协助腹腔镜实施手术，降低了完全腹腔镜手术的难度和风险。

笔者所在手术团队采用简易手助器辅助腹腔
镜下脾切除术加贲门周围血管离断术治疗肝硬化门脉高压症伴胃底食管静脉曲张取得良好手术效果，现报道如下。

1 资料和方法
1.1 一般资料
2014年1月至2016年12月苏州大学附属第一医院因肝硬化门脉高压症伴食管胃底静脉曲张进行的“脾切除加贲门周围血管离断术”共55例，其中开放脾切除术加贲门周围血管离断术（开放组）22例、完全腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术（完全腹腔镜组）18例和简易手助器辅助腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术（简易手助器组）15例，三组患者各项资料及临床指标（表1），差异无统计学意义（P ＞0.05）。

1.2 术前准备
所有患者术前均无肝脏、血液系统恶性肿瘤，并排除既往有上腹部手术史者。

围术期对肝硬化门脉高压患者的肝功能不全、低蛋白血症、凝血功能差、腹水、脾功能亢进、消化道出血等症状予综合治疗。

对于术前肝功能Child-Pugh分级为B和C 级者予内科治疗，改善肝功能Child-Pugh分级至A级；术前重度贫血（Hb ＜60 g/L）的患者予多次少量输注红细胞纠正贫血；合并腹水的患者，予保肝、利尿、输注白蛋白消除腹水；凝血功能异常者，予输注凝血酶原复合物、冷沉淀、维生素K以改善凝血机制[6]。

所有患者术前评估无手术禁忌后，均在全麻下行择期手术。

开放组、完全腹腔镜组和简易手助器组中有副脾、合并胆囊结石的患者（见表1），术中予一并切除。

1.3 手术方法
1.3.1 开放组：传统开放手术步骤，参阅“贲门周围血管离断术技术规范专家共识（2013版）[7]”。

1.3.2 完全腹腔镜组：（1）体位和Trocar位置：全麻状态下，患者取左侧抬高
30°，头高脚低卧位。

术者和持镜手位于患者右侧，助手位于患者左侧。

在脐部作12 mm切口作为观察孔；上腹正中剑突下2 cm作5 mm切口及左锁骨中线与脾下极的交点作12 mm切口作为主操作孔；剑突左肋缘下2 cm及左侧腋前线与脾下极交点作5 mm切口作为副操作孔。

（2）完全腹腔镜下脾切除术+贲门周围血管离断术：探查腹腔脏器，了解内脏静脉曲张情况，分离脾胃韧带，沿胃大弯侧贴着胃壁离断胃网膜左血管，结扎离断胃短、胃底血管，在胰体尾部上缘找到脾动脉并结扎，依次脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，将胰尾与脾蒂分开，在贴近脾门处用白钉仓腹腔镜直线切割闭合器离断脾蒂，将脾放入取物袋，放置下腹部。

分离出冠状静脉血管根部，结扎离断，沿着小弯侧向食管端分离结扎小弯侧，直至剥离至贲门上约6～8 cm。

贲门左侧分离出左膈下静脉结扎离断。

上腹部打开长约5 cm切口，捣碎脾脏取出。

1.3.3 简易手助器组：（1）体位和Trocar位置：体位同全腹腔镜组，上腹部正中剑突下作一切口，长度为术者左手四指宽，逐层入腹，切口置保护套，术者左手戴两只手套由切口置入腹腔以辅助操作，外层手套袖翻转包绕切口保护套形成“Glove Port”。

在辅助手保护下于脐部作12 mm切口作为观察孔；左锁骨中线与脾下极的交点作12 mm切口，作为主操作孔；左侧腋前线与脾下极交点作5 mm切口作为副操作孔；分别Trocar穿刺置入操作器械（图1）。

（2）手助腹腔镜下脾切除术+贲门周围血管离断术：手术步骤基本同完全腹腔镜组，不同之处在于全程手助下处理脾结肠韧带、脾肾韧带、胃脾韧带、脾膈韧带等，处理脾蒂时把脾蒂控制在手中引导白钉仓腹腔镜直线切割闭合器切断脾蒂，并将脾脏放入标本袋中，捣碎后由辅助切口中取出。

然后再次建立气腹，继续手助行贲门周围血管离断术。

表1 开放组、完全腹腔镜组和简易手助器组患者一般临床资料临床资料开放组（n=22）完全腹腔镜组（n=18）简易手助器组（n=15）统计值 P值性别（男/女）12/10 8/10 9/6 χ2=4.865 0.656平均年龄（岁） 53（34～70） 53
（34～76） 52（35～71） F=0.105 0.901肝硬化病因（例）χ2=3.725 0.881
乙型肝炎肝硬化 17 13 9血吸虫性肝硬化 2 2 2酒精性肝硬化 1 1 2胆汁淤积性肝硬化 1 0 1其他 1 2 1白细胞（×109/L）2.5±1.3 2.6±1.9 2.9±1.3 F=0.226
0.798血小板（×109/L）67.9±27.8 67.0±26.4 54.8±21.7 F=1.319 0.276血红蛋白（×109/L）96.0±18.9 94.1±23.2 100.4±21.4 F=0.364 0.697白蛋白
（g/L）37.0±5.6 33.9±8.2 38.2±6.1 F=0.407 0.668总胆红素（μmol/L）
22.2±15.6 25.9±12.4 30.0±12.4 F=1.973 0.149凝血酶原时间（s）15.1±1.9 15.8±2.1 15.0±1.9 F=0.135 0.874腹水（例）12 7 4 χ2=2.943 0.23 Child分级（例）χ2=4.865 0.301 A级 16 9 10 B级 5 9 4 C级 1 0 1出血史（例） 9 8 7 χ2=0.127 0.938副脾（例）1 2 3 χ2=2.201 0.333合并胆囊结石（例） 1 1 1 χ2=0.078 0.962
1.4 术后治疗
图1 简易手助器制作图示A：术者左手戴两只手套由切口置入腹腔；B：外层手套袖翻转包绕切口保护套形成密闭空间
术后一般不常规留置胃管，避免食管曲张静脉机械性损伤，术后尽早经口进食，对于无出血史患者术后6 h可予流质饮食。

术后根据患者病情予抗感染、保肝、输血、白蛋白、利尿等治疗，并予检测血小板计数。

当血小板计数高于500×109/L时，口服阿司匹林肠溶片50～75 mg/d。

对血小板升高口服阿司匹林肠溶片的患者，予每3 d复查血常规，连续监测3周，以指导抗血小板治疗。

术后3～5 d及出院前常规B超检查胸腹腔及门静脉系统[8]。

术后一个月复查上消化道造影。

1.5 统计学分析
采用SPSS 24.0统计学软件进行统计学处理，计量资料，符合正态分布的以均数±标准差表示，三组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用最小显著差数法（LSD法）；不符合正态分布的用中位数（范围）表示，三组间比较采用
Kruskal-Wallis H秩和检验。

计数资料三组之间采用卡方检验，所有理论频数≥5时，采用Pearson Chi-Square检验，超过20%的理论频数＜ 5或至少1个理论频数＜ 1时，采用似然比检验。

以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果
简易手助器组平均手术时间和中位术中出血量均少于完全腹腔镜组（均数差为78.87 min，P ＜ 0.01；Bonferroni校正，P ＜ 0.05），而简易手助器组和开放组相比差异无统计学意义。

简易手助器组15例手术顺利，无中转开腹，完全腹腔镜组18例中有5例因术中出血控制困难而中转开腹。

简易手助器组术后引流管拔除时间和术后镇痛时间均少于开放组（均数差分别为3.80 d和1.43 d，P ＜
0.05），而简易手助器组与完全腹腔镜组相比差异无统计学意义。

三患者的术后住院时间及脾脏长径差异均无统计学意义。

三组均无围手术期死亡。

开放组、完全腹腔镜组和简易手助器组术后并发症发生率差异无统计学意义（χ2=0.132，P ＞0.05），具体见表2。

开放组有两例因并发症行手术治疗，余各组术后并发症均保守治疗。

表2 开放组、完全腹腔镜组和简易手助器组手术结果比较手术结果开放组
（n=22）完全腹腔镜组（n=18）简易手助器组（n=15）统计值 P值手术时间（min）147±36 236±57 157±30 F=24.601 ＜0.010术中出血量（mL）115（70～500） 212（150～2 000） 128（80～1 300） H=8.622 0.013脾脏大小（cm）21.7±3.2 19.9±2.6 21.0±2.5 F=2.215 0.130中转开腹（例） - 5 0 - 0.049术后住院时间（d）10.23±5.3 9.5±6.8 6.7±2.1 F=2.169 0.124引流管拔除时间（d）9.1±5.0 6.4±5.2 5.3±1.9 F=3.645 0.033术后镇痛时间（d）4.2±0.9 2.8±1.7 2.8±1.1 F=8.739 0.001术后并发症[例（%）] 7（31.82） 5（27.70） 5（33.33）χ2=0.132 0.936门静脉血栓 1 2 2胸腹腔积液 1 2 2腹腔脓肿 1 0 0术后出血 3 1 1胃穿孔 1 0 0
3 讨论
随着腹腔镜技术的提高以及手术器械和设备的不断改善，尤其是超声刀、Ligasure、腹腔镜直线切割闭合器的广泛应用，使得腹腔镜下脾切除技术趋于成熟。

与传统开放手术相比，腹腔镜下脾切除术具有胃肠道功能干扰小、疼痛轻、恢复快、切口美观等优势[9]。

但是对于肝硬化门脉高压及巨脾的患者而言，由于脾脏内大量淤血，包膜紧张，质地脆嫩，容易撕裂出血或破裂出血，而且巨脾占据腹腔一定的空间，与毗邻脏器解剖间隙狭窄，手术操作难度大，易误伤及胰、胃、结肠等毗邻器官。

尤其是肝硬化伴门静脉高压症需行贲门周围血管离断术的患者，其本身可能存在一定凝血功能障碍，而且门脾蒂血管曲张，侧枝丰富，血管管壁菲薄，可致术中广泛凶猛出血，甚至发生失血性休克，故腹腔镜巨脾切除术加贲门周围血管离断术被认为是一项难度大、风险高的手术[10]。

欧洲内镜外科学会（EAES）临床实践指南
将巨脾及肝硬化伴门静脉高压作为腹腔镜下脾切除术的手术禁忌，推荐采用手助式腹腔镜下脾切除术[11]。

在我国，贲门周围血管离断联合脾切除术至今一直是治疗门脉高压症的主流外科术式，适用于肝硬化门静脉高压症伴脾脏增大伴脾功能亢进，食管胃底静脉中度以上曲张，有呕血史或曲张静脉破裂出血倾向者[12]。

笔者手术团队实施的15例简易手助器辅助式腹腔镜下脾切除术加贲门周围血管离断术治疗肝硬化门脉高压伴胃底食管静脉曲张的患者取得了良好的效果，体会如下：（1）简易手助器制作简易，降低了医疗费用，可以不受手助器设备的限制，利于手助式腹腔镜技术在基层医院的推广；（2）在辅助切口的保护下，根据脾脏下极位置选择观察孔位置，避免第一枚Trocar穿刺时损伤脾脏；（3）手助腹腔镜下
操作更为安全，辅助手操作灵活、轻柔，在牵拉和搬动脾脏时，不易造成脾脏被膜及小血管的撕裂、出血；（4）切除的脾脏装入取物袋，经辅助切口取出，与完全腔镜下取脾相比，缩短取脾时间。

脾蒂的正确处理是减少术中出血及缩短手术时间的关键步骤。

手助腹腔镜手术时，
手指操作具有灵活、轻柔、触觉灵敏等优点，在打开脾门血管表面的腹膜后，用食指通过脾蒂上缘及后方的疏松间隙钝性分离脾蒂血管，将脾蒂控制在手中，然后引导腹腔镜直线切割闭合器切断脾蒂，不仅避免处理脾门血管时出现难以控制的大出血，且缩短手术时间[13]。

而大出血往往是完全腹腔镜手术时因术中出血而中转开腹的主要原因。

本组15例简易手助器组无一例中转开腹。

18例完全腹腔镜手术中，共5例中转开腹，其中1例因脾被膜撕裂致出血400 mL后中转开腹，3例
因处理脾门血管时不可控制出血而中转开腹（术中总平均出血量1 766 mL），1
例因脾周围严重粘连伴侧枝血管形成，预计完全腹腔镜手术难度大、危险高而中转开腹。

行贲门周围血管离断术时，需离断胃网膜左静脉、胃后静脉、左膈下静脉、胃左右静脉，注意同时离断伴行的同名动脉。

离断胃短动脉时，运用超声刀或Ligasure
可直接离断较细的血管，予确切止血，简单省时。

遇到粗大曲张静脉应仔细操作，以免误伤血管导致大出血，静脉直径＞ 7 mm时，可予夹闭后离断。

曲张静脉粗
大成团形成静脉瘤时，可用腹腔镜直线切割闭合器离断，安全可靠。

在分离解剖高位食管支时如发现异位高位食管支应一并处理，一般分离至食管下段6～8 cm[14]。

总之，简易手助器行手助式腹腔镜下脾切除术加贲门周围血管离断术具有完全腹腔镜手术创伤小、恢复快的微创性，又降低了手术难度和风险，值得临床推广，且简易手助器制作简易，成本低，操作简单，有利于该术式在基层医院中推广应用。

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