外科急腹症
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外一科
陈威
外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧 急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其 特点： 起病突然
病情重
病因复杂和发展变化快
常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。
?
外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。讨论以 下三个问题：
外科急腹症的诊断方法？ 急腹症如何鉴别诊断？
实质性脏器发炎可在持续性胀痛。
胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼
痛，是由于化学性刺激腹膜所至。
急性腹痛转移示意图
体格检查
1 全身状态：神志、体位、生命指征、皮肤 粘膜、末梢循环 2 腹部检查： 望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆 起，静脉曲张 触：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块 叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音 听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音 3 直肠指诊：有无肿物，触痛，血便，注意 盆腔脓肿或积液
5.四禁 外科急腹症患者在没有明确诊断前，应严格执行四禁， 即： （1）禁用吗啡类止痛剂：以免掩盖病情。 （2）禁饮食：以免增加消化道负担，或加重病情。 （3）禁服泻药：以免引起感染扩散，或加重病情。 （4）禁止灌肠：以免导致炎症扩散或加重病情等。 6.输液或输血 立即建立静脉输液通道，必要时输血或血浆等。以防 治休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正营养失调。 7.抗感染 遵医嘱给予抗生素及甲硝唑。注意给药浓度、时间、 途径及配伍禁忌等。
腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻 重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症
（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术
腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积 ຫໍສະໝຸດ 或腹膜炎表现 一般类型急性阑尾炎
4.胃肠减压 根据病情或医嘱决定是否施行胃肠减压。但 急性肠梗阻、胃肠道穿孔或破裂者，必须作胃肠 减压，并保持有效引流和通畅，避免消化液进一 步漏人腹腔。 2.体位 一般情况良好者或病情允许时，宜取半卧位；有 大出血休克体征者给予平卧位。 3.饮食 根据病情及医嘱，做好相应的饮食护理。一般患 者人院后都暂禁饮食；对诊断不明或病情较重者 必须严格禁饮食。
（3）腹痛的性质 可分为持续性、阵发性及持续性伴
阵发加重三种：
持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾炎； 阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫； 持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。如肠梗
阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。
（4）腹痛的程度。
不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：
外科急腹症的护理原则？
（一）外科急腹症的诊断方法
(一)询问病史
重点应放在腹痛和消化道症状
既往病史 腹痛: 了解腹痛起始情况、腹痛的部位、 性质和程度。
（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、 症状出现的先后主次和演变过程等。 （2）腹痛的部位：起病时最先疼痛的部位， 多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位臵， 可以作出病变所在的部位初步判断。
8.疼痛护理 一般可给予针刺止痛。但在病情观察期间应慎用止 痛剂；对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解 痉剂和镇痛剂；凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症 患者应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病 情；对已决定手术的患者，可以适当使用镇痛药，以减 轻其痛苦。 9.心理护理 应安慰、关心患者。适当地向家属、患者说明病情 变化有关治疗方法以及护理措施的意义，以便于配合医 护工作。 10.其他护理 工作应做好物理降温、口腔护理、生活护理、皮肤 护理等。
能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压
蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻
腹膜后血肿无进行性失血表现
（三）急腹症的护理措施
1.严密观察病情
（1）定时观察生命体征：定时观察T、BP、P、 R，注意有无脱水等体液紊乱或休克表现。 （2）定时观察腹部症状和体征：如有腹痛应 注意腹痛的部位、范围、性质和程度，有无牵 涉性痛。如腹部检查见腹膜刺激征出现或加重， 多提示病情恶化。 （3）注意观察有无伴随症状：如呕吐、腹胀、 发热、大小便改变、黄疸等其他相关表现。
(3)腹部无局限性固定压痛点，一般没有反跳痛， 更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。 (4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或 伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。
三种绞痛鉴别点
类 别 肠绞痛 疼痛部位 脐周围 右上腹或剑突下，放射至 右肩部 腰部、同腹股沟、外生殖 器及大腿内侧放射 其它特点 常伴有肠管亢进，有时可 见蠕动波 可有黄疸、发冷、发热或 胆囊胀大 常伴有尿频等症状，可见 血尿
4 非手术治疗指征：
(1)症状及体征已稳定或好转者 (2)起病已超过3日以上而病情无变化者 (3)腹膜刺激征不明显
5 手术治疗指证
疑有腹腔内出血不止者 疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者 观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻， 一般情况不好转，或反而加重等。
外科急腹症手术时机的选择 （一）需要立即手术：
胆绞痛
肾绞痛
外科急腹症的特点
(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，腹痛部位明确，有固定的压痛点。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和 反跳痛，是外科急腹症特有体征 。 (4)肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。外科急 腹症。
常见外科急腹症的处理原则
诊断不明时的处理 ● 严密观察、反复检查、边治疗边认真分析； ● 观察中的必要处理：按病情，采取禁食，胃 肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失 调，防治休克； ● 未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应 用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿 孔，应禁用泻药和灌肠。
谢谢！
相关辅助检查
1 实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉 酶，菌培养，HCG 2 X线检查：立位腹平片， 3 B超检查：肝、胆、胰、泌尿系、盆腔、阑尾 4 CT检查： 5 内窥镜检查：消化道出血 6 血管造影：肝、胆、肠道出血
（二）急腹症的鉴别诊断
1. 内科急腹症的特点 (1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。 (2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。
急性单纯性机械性肠梗阻
急性胆囊炎、胆管炎
消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 原发性腹膜炎 腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症
大肠癌所致的慢性肠梗阻
（三）一般不需要手术的外科急腹症
麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可
陈威
外科急腹症是指以突然腹痛为首要表现，需要紧 急处理（包括外科手术）的腹部脏器病变的总称，其 特点： 起病突然
病情重
病因复杂和发展变化快
常涉及到内、外、妇、儿等各科许多疾病。
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外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。讨论以 下三个问题：
外科急腹症的诊断方法？ 急腹症如何鉴别诊断？
实质性脏器发炎可在持续性胀痛。
胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼
痛，是由于化学性刺激腹膜所至。
急性腹痛转移示意图
体格检查
1 全身状态：神志、体位、生命指征、皮肤 粘膜、末梢循环 2 腹部检查： 望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆 起，静脉曲张 触：压痛范围及程度，肌紧张，反跳痛，包块 叩：叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音 听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音 3 直肠指诊：有无肿物，触痛，血便，注意 盆腔脓肿或积液
5.四禁 外科急腹症患者在没有明确诊断前，应严格执行四禁， 即： （1）禁用吗啡类止痛剂：以免掩盖病情。 （2）禁饮食：以免增加消化道负担，或加重病情。 （3）禁服泻药：以免引起感染扩散，或加重病情。 （4）禁止灌肠：以免导致炎症扩散或加重病情等。 6.输液或输血 立即建立静脉输液通道，必要时输血或血浆等。以防 治休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正营养失调。 7.抗感染 遵医嘱给予抗生素及甲硝唑。注意给药浓度、时间、 途径及配伍禁忌等。
腹部贯通伤 腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎 特殊类型急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻 重症胆管炎 急性胆囊炎、胆管炎并穿孔 消化道穿孔并弥漫性腹膜炎 急性重症胰腺炎出现高热、腹肌紧张或低血压等并发症
（二）可在严密观察下行非手术治疗或充分术
腹部闭合伤，B超确诊治为肝、脾、肾轻度裂伤且无明显腹腔积 ຫໍສະໝຸດ 或腹膜炎表现 一般类型急性阑尾炎
4.胃肠减压 根据病情或医嘱决定是否施行胃肠减压。但 急性肠梗阻、胃肠道穿孔或破裂者，必须作胃肠 减压，并保持有效引流和通畅，避免消化液进一 步漏人腹腔。 2.体位 一般情况良好者或病情允许时，宜取半卧位；有 大出血休克体征者给予平卧位。 3.饮食 根据病情及医嘱，做好相应的饮食护理。一般患 者人院后都暂禁饮食；对诊断不明或病情较重者 必须严格禁饮食。
（3）腹痛的性质 可分为持续性、阵发性及持续性伴
阵发加重三种：
持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾炎； 阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫； 持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。如肠梗
阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。
（4）腹痛的程度。
不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：
外科急腹症的护理原则？
（一）外科急腹症的诊断方法
(一)询问病史
重点应放在腹痛和消化道症状
既往病史 腹痛: 了解腹痛起始情况、腹痛的部位、 性质和程度。
（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、 症状出现的先后主次和演变过程等。 （2）腹痛的部位：起病时最先疼痛的部位， 多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位臵， 可以作出病变所在的部位初步判断。
8.疼痛护理 一般可给予针刺止痛。但在病情观察期间应慎用止 痛剂；对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给予解 痉剂和镇痛剂；凡诊断不明或治疗方案未确定的急腹症 患者应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病 情；对已决定手术的患者，可以适当使用镇痛药，以减 轻其痛苦。 9.心理护理 应安慰、关心患者。适当地向家属、患者说明病情 变化有关治疗方法以及护理措施的意义，以便于配合医 护工作。 10.其他护理 工作应做好物理降温、口腔护理、生活护理、皮肤 护理等。
能造成肠壁坏死、穿孔者应手术减压
蛔虫、粪块所致的急性肠梗阻
腹膜后血肿无进行性失血表现
（三）急腹症的护理措施
1.严密观察病情
（1）定时观察生命体征：定时观察T、BP、P、 R，注意有无脱水等体液紊乱或休克表现。 （2）定时观察腹部症状和体征：如有腹痛应 注意腹痛的部位、范围、性质和程度，有无牵 涉性痛。如腹部检查见腹膜刺激征出现或加重， 多提示病情恶化。 （3）注意观察有无伴随症状：如呕吐、腹胀、 发热、大小便改变、黄疸等其他相关表现。
(3)腹部无局限性固定压痛点，一般没有反跳痛， 更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。 (4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或 伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。
三种绞痛鉴别点
类 别 肠绞痛 疼痛部位 脐周围 右上腹或剑突下，放射至 右肩部 腰部、同腹股沟、外生殖 器及大腿内侧放射 其它特点 常伴有肠管亢进，有时可 见蠕动波 可有黄疸、发冷、发热或 胆囊胀大 常伴有尿频等症状，可见 血尿
4 非手术治疗指征：
(1)症状及体征已稳定或好转者 (2)起病已超过3日以上而病情无变化者 (3)腹膜刺激征不明显
5 手术治疗指证
疑有腹腔内出血不止者 疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者 观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻， 一般情况不好转，或反而加重等。
外科急腹症手术时机的选择 （一）需要立即手术：
胆绞痛
肾绞痛
外科急腹症的特点
(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。 (2)腹痛较重，腹痛部位明确，有固定的压痛点。 (3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和 反跳痛，是外科急腹症特有体征 。 (4)肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。外科急 腹症。
常见外科急腹症的处理原则
诊断不明时的处理 ● 严密观察、反复检查、边治疗边认真分析； ● 观察中的必要处理：按病情，采取禁食，胃 肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失 调，防治休克； ● 未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应 用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿 孔，应禁用泻药和灌肠。
谢谢！
相关辅助检查
1 实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉 酶，菌培养，HCG 2 X线检查：立位腹平片， 3 B超检查：肝、胆、胰、泌尿系、盆腔、阑尾 4 CT检查： 5 内窥镜检查：消化道出血 6 血管造影：肝、胆、肠道出血
（二）急腹症的鉴别诊断
1. 内科急腹症的特点 (1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。 (2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。
急性单纯性机械性肠梗阻
急性胆囊炎、胆管炎
消化性溃疡空腹穿孔或小穿孔已闭合，腹膜炎局限 术后吻合口、缝合口漏，腹膜炎局限且引流通畅 原发性腹膜炎 腹腔、肝脏单个脓肿，脓腔较小，急性胰腺炎未发生严重并发症
大肠癌所致的慢性肠梗阻
（三）一般不需要手术的外科急腹症
麻痹性肠梗一般不宜手术，但高度肠胀气有可