脑血管病病历分析

呼之不应，双侧压眶均无反应，双眼向左凝视， 双瞳孔针尖样，对光反射迟钝。右侧额纹浅，右 侧鼻唇沟浅，右侧鼓帆征阳性，伸舌不能。四肢 对痛觉刺激无躲避反应，未见自主活动，左下肢 外旋位。四肢肌张力低下，腱反射消失。双侧 Babinski's sign(+), Chaddock's sign(+)。颈无抵抗。
思考题
1． 定位诊断 2． 昏迷程度为何？ 3． 试分析意识障碍产生的原因。 4． 右面神经为何种形式的病变 （中枢或周围性）？其产生的原因。 5． 分析呼吸、循环及体温改变的原因 6． 定性诊断 7、需要作何检查来完善诊断
结合影像学检查和患者临床表现，对患者 的处理包括几个方面？
一般处理原则
问题
定位诊断
凝视的定位分析
病例特点
定性诊断和鉴别要点
病例二
辅助检查： 头MRI（06-12-30）：右侧额顶叶大脑中动
脉供血区大面积脑梗塞（新近），双侧乳 突炎。 ECG：阵发房颤（138）。 总前列腺特异抗原9.37ng/mL，游离前列腺 特异抗原1.04ng/mL 血糖10.52mmol/L，血钾低 呼吸暂停舌后坠。
Guideline
1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的 血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节， 应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行 降血压治疗。
（2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可 慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病 前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～ 200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不 必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压 情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过 大，否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg 或舒张压<95mmHg，不需降血压治疗。
下一步的处理原则
给予甘露醇脱水及及尼膜通静点。
发病第3天患者呼之不应，压眶反应存在， 对光反射灵敏。
发病第7天患者右侧鼻唇沟浅， 口角左偏，右侧上肢活动减少，右下肢呈 外旋位，右上肢扬鞭征（+）， 右Babinski征（+），右Chaddock征（+）。
继续治疗至第10天神志转清，
病例三
王某，女，55岁 主诉：突发左侧上下肢力弱伴左侧半身麻
木3小时。
病例三
患者3小时前小便后由坐位起身时突然发现 左侧上下肢力弱，需扶墙行走，伴左侧头 面部和肢体麻木，言语略不清晰。无头晕、 头痛、恶心、呕吐，吞咽困难和饮水呛咳。 2小时前入我院急诊。
既往：高血压病和糖尿病3年，平时血压最 高160/100mmHg。20余年前患肝炎。右耳 中耳炎。
包括？
根据前面的结果对患者的初步处理是？ 脑出血的常见原因 常见部位 什么是出血动脉
病例4：排便后突发意识障碍
男性，58岁，主因"排便后突发意识障碍1小 时来诊"。
患者1小时前排便站起后突然摔倒，呼之不应，未 伴肢体抽搐，急救中心送至我院。
既往否认高血压病，心脏病及肝肾疾患。 查体：BP230／120mmHg，呼吸浅快，体温41°，
在该患者的治疗过程中需要注意的问题
病例6：突发剧烈头痛伴右侧肢体抽搐
男性，80岁，因"突发剧烈头痛伴右侧肢体 抽搐半天"就诊。
患者晨练时无明显诱因突然出现剧烈头痛，返家 休息时突发右侧上下肢抽动，不伴意识丧失及尿 便失禁，约1分钟左右自行缓解。
来我院急诊查：血压200/100mmHg，神志清楚， 除颈稍抵抗外，神经系统查体无异常发现。
回顾分析本患者的血管病危险因素
患者的治疗原则要点
抗凝
对非瓣膜病性房颤患者，在有条件的医院可使 用华法令抗凝治疗，但必须监测国际标准化比 （INR），范围控制在2.0～3.0；对年龄＞75岁 者，INR应在1.6～2.5之间为宜；或口服阿司匹 林50～300mg/d，或其他抗血小板聚集药物
头CT:脑萎缩，未见异常密度灶。
病例二
既往：高血压病20余年，最高可达 220/100mmHg，拜心同控制血压不稳定。1 年前因高血压性心脏病在我院治疗。
房颤1年余。前列腺肥大。02年黑色素痣切 除术。否认高血脂、冠心病和糖尿病史。
个人史：右利手。
病例二
查体：神志清楚，言语不清，定向力，理 解力可。双眼球向右凝视。左侧鼻唇沟浅， 示齿口角右偏，伸舌左偏。双侧髂前上嵴 以下音叉振动觉对称减退，左侧上肢肌力0 级，左侧下肢肌力IV级，左侧肌张力适中， 左侧腱反射较右侧活跃，左侧Chaddock 征 （+），右侧Chaddock 征（-）。
BP：185/100mmHg，神志清楚，轻度构音 障碍。左侧面部痛觉减退，左侧鼻唇沟浅， 伸舌左偏。左侧半身痛觉减退，左侧上肢 肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅱ级，左侧肌张力 较右侧略低，未引出病理征。颈无抵抗。
病例三
该患者的定位的定性诊断以及鉴别诊断？ 为明确诊断首先选择的检查是？ 为了解患者的一般情况还需要进行的检查
?定性诊断?123?患者存在哪些所诊断疾病相关的可控制的危险因素?需要进行哪些检查来支持诊断和指导下一步的治疗讨论?tia的定义?tia的转归?血管病在定位定性诊断中的特殊之处?2种不同的定位方法?tia的处理?需要鉴别的疾病病例二?王某男81岁?主诉
脑血管病
病例一
患者于某，女，58岁 主诉：反复发作头晕伴视物模糊、跌倒20余
当血压水平<140/90mmHg时可明显减少脑 卒中的发生。有糖尿病和肾病的高血压患 者，降压目标应更低一些，以 <130/80mmHg为宜。
溶栓的血压监测
血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min， 随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min， 直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张 压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情 选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。 如果收缩压>230mmHg或舒张压>140mmHg， 可静滴硝普钠。
哪些体征是与现患症状相关的？
定性诊断 1、2、3、 患者存在哪些所诊断疾病相关的可控制的危险因
素 需要进行哪些检查来支持诊断和指导下一步的治
疗
讨论
TIA的定义
TIA的转归
血管病在定位定性诊断中的特殊之处
2种不同的定位方法
TIA的处理 需要鉴别的疾病
病例二
王某，男，81岁 主诉：突发意识障碍伴左侧上下肢力弱6小
时。
病例二
今日9am于大便时突然发现找物困难，站起后不能 自己行走，后经家人发现，搀扶行走至卧室，不 伴恶心，呕吐，头晕。自服药物，难以吞咽，1am 家人发现其呼之不应，遂入急诊科。
查体：BP：220/110mmHg，心室率132 bpm。心 律不齐，第一心音强弱不等。神经系统查体：呼 之不应，压眶有反应，双眼向右侧凝视，左侧鼻 唇沟浅，左侧上下肢扬鞭征（+），右侧上下肢 有自主活动，四肢病理征压病20余年，近3个月控制差。 冠心病5年，陈旧性心梗，冠脉支架植入术 后。糖尿病10年，现胰岛素治疗。3年前出 现右侧“面瘫”。半年来双足发凉，间断 出现麻木感并上升至小腿。
个人史：吸烟20余年，每天2包，戒烟1年。 右利手。
辅助检查：甘油三酯2.27mmol/L，高密度 脂蛋白0.86mmol/L，血小板357*109/L。
查体：神志清楚、言语流利，右侧额纹较 左侧少，右侧睫毛征阳性。示齿口角略左 偏，伸舌居中，其余颅神经检查无异常。
双侧髌骨下方10cm以下痛觉减退，双侧髂 前上棘以下音叉振动觉减退。四肢肌力5级， 双上肢腱反射对称活跃，双膝腱反射跟腱 反射未引出，病理征阴性。
Questions
本病人的特点总结-主诉、病史和体征 定位包括那些
定位 定性 下一步的检查
头颅CT示环池及侧裂池高密度影，
脑脊液
外观：无色透明 成人初压：80～180 mmH2O 动力：压颈试验 白细胞计数：0～5/mm3 葡萄糖：50～80 mg/dl 蛋白：0.15～0.45 g/l 氯化物：695～762 mg/dl
第4周复查，头颅CT示高密度影有所吸收， 左内囊区出现低密度灶。
查体示右侧中枢性面舌瘫，右上肢肌力3级 ，右下肢肌力0级，肌张力低，右Babinski征 （+），右Chaddock征（+）。
此时的定位和定性？
1年后复查，家属诉患者渐出现反应迟钝，生活不 能自理，大小便不能控制。
查体：神志清楚，定向力可，理解力、计算力明 显下降，记忆力减退。右侧中枢性偏瘫，右上肢 屈曲痉挛，右下肢伸直，右侧踝阵挛（+）， 右下肢病理征（+）。
复查头颅CT示侧脑室明显扩张，皮层变薄。
思考题
1. 患者发病早期出现抽搐的原因？ 2. 第7天出现的变化有何提示？结合头颅CT 分析一下改变出现的原因？如何预防？ 3. 1年后患者出现的改变原因为何？ 4. 结合本病人病程讨论本病的并发症？
卒中患者高血压的控制
近年研究表明，老年人单纯收缩期高血压 （收缩压≥160mmHg，舒张压<90mmHg） 是脑卒中的重要危险因素。
日。
病例一
20余天前患者休息时无明显诱因突感头晕，有漂 浮感，自觉站立不稳，双眼视物模糊，同时双下 肢无力跌倒，约15分钟后自行缓解。
无头痛，黑曚，恶心、呕吐及意识丧失。
给予静脉输液治疗，13天前再次出现上述症状， 较之前减轻。表现为头晕，双下肢无力，10分钟 缓解。
继续输液治疗，7天前改为舒降之20mg Qn，阿司 匹林75mg, 3天前患者再次出现头晕，双眼视物模 糊，双下肢无力跌倒，15分钟缓解。