护理文件书写规范培训课件

化的患者。
护理文件书写规范
16
(4)手术病人:
麻醉时间及方式 手术名称 病人返回病室时间及状况 手术伤口情况 引流情况等 专科病人: 根据骨科专科的护理特点书写。
护理文件书写规范
18
2.一般患者护理记录
(1)一般患者护理记录是指护士根据医嘱和 病情对一般患者住院期间护理过程的客观 记录。
2、书写要求：执行护士按医嘱要求准
确给药并在治疗单上签全名，注明执
护理文件书写规范
9
（二）体温单的书写规范
为表格式:以护士填写为主。内容包括患者姓名、 科室、床号、住院号、入院日期、出院日期、手 术后天数、体温、脉膊、呼吸、血压、大便次数、 出入液量、体重、住院周数等。
“ 入院、手术、转科、出院、死亡时间” ，红笔 纵写不超过40℃线。
药物过敏: 在机动栏填写过敏的药物名称，转页时 要续写。
血压、体重: 常规应每周测量并记录，无法称重者 首次填写“平车”，之后填写“卧床”。
护理文件书写规范
10
(1)对请假离院病人（自费） ①经医生批准且医生在病程
日志中要有记录, 并履行相应 手续后, 由护士在体温单呼吸 线10-15次处用蓝黑墨水或碳素墨水注明“请
停心电监护护理记录
患者神志XX, 伤肢切口敷料XX, 手指（或足趾）活动及感觉XX,
伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX, 导尿管妥善固定
于床旁并保持通畅, （或伤口负压引流管保持通畅）, 静脉输液XX,遵
医嘱停心电监护, 转入《一般护理记录单》。
护理文件书写规范
28
几种常见病情记录
26
手术前准备护理记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg
患者神志XX,精神XX,拟定于XX日XX时在XX麻醉下行“XX术”,术前遵医 嘱给予XX皮试, 结果为XX性, 无不良反应。指导其术前禁食禁饮XX小 时, 使用大小便器练习卧床解便, 戒烟酒, 保持心情舒畅及充足的睡眠。
前夜护理记录 患者术前XX小时已禁食禁饮, 夜间睡眠XX,未诉特殊不适。
14
1.危重患者护理记录
(1)危重患者护理记录是指护士根据医嘱对 危重患者住院期间护理过程的客观记录。 记录时间应具体到分钟。
护理文件书写规范
15
(2)记录要求:
①记录者: 已注册护士 ②记录对象:
a、医生开具医嘱: 病危、病重。 b、病情危重随时需要抢救的患者。 c、各种复杂或新开展的大手术的患者等。 d、重症病，各种大手术后尚需严格卧床休息以 及生活不能自理的患者。
实补记，并加以注明。 (8)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空项、漏
项。 (9)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。
护理文件书写规范
8
三、护理文件的书写规范
(一)医嘱执行单的书写规范
1、医嘱执行单是护士执行长期或临
时医嘱时的客观、真实记录。必须由 转抄者和执行者查对后方可执行。
护理文件书写规范
19
(2)记录要求
①记录者: 已注册护士 ②记录对象: 一般住院患者 ③记录时间: 住院期间 ④记录内容: 护理过程的客观记录
a、记录频次: 一般患者: 每周至少记录l一2次 手术患者: 要有术前准备、术后护理情况的记录（包括转单记录） b、病情记录: 患者的病情变化: 如疼痛、便秘、发热等。记录所给予的治疗、 异常检验结果、护理措施、 效果和健康宣教。
21
(四)手术护理记录的书写规范
1.手术护理记录指巡回护士对手术患者中护理情况所用器械、敷料的及时记录。内容包括手术日期、手术时间、患者姓名、住院号或病案 号、手术名称、术中护理情况，所用各种器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和器械护士签全名。
护理文件书写规范
22
2.书写要求及物品清点与记录
(1)用蓝、黑笔填写，字迹清楚、整齐、不漏项。
护理文件书写规范
现状
近年来, 医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理纪录做为病历的一部分, 是护理行为正确与 否的重要依据。与医生的病程记录不同的是: 护理记录是法律允许申请人复制的, 是重要的 法律证据, 对解决医疗诉讼有不容置疑的举证 责任。
《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记 录为客观资料, 是护士在医疗护理活动中唯一 的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上 的差错或缺陷, 而承担相应的法律责任。
(4)手术开始前，器械护士与巡回护士须清点、 核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并 逐项准确填写。
(5)手术中追加的器械和敷料应及时记录其名称
和数量。
护理文件书写规范
23
(6)手术中需要交接班时，器械、巡回护士要共同 交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情 况，并由巡回护士如实记录。
确: (4)书写过程中若出现错误，应在错字上用双线标识，签署全名，不得采
用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 (5)实习、试用护士书写的护理文件应当经过本院具有执业证书的护理人
员审阅、修改并签名； (6)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明修改日
期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 (7)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时内据
拔尿管的护理记录
患者神志XX, 遵医嘱给予拔除导尿管, 拔管顺利, 尿道口无出血,
协助患者清洗尿道口, 保持会阴部清洁卫生, 指导其每日饮水2000ml以
上, 预防尿路感染。患者于XX时自解小便约XXml ,观尿色XX, 质XX, 未
诉尿频、尿急、尿痛等不适。
护理文件书写规范
12
(3)、病人拒测体温
在体温单上呼吸线10-15次处用蓝黑墨 水或碳素墨水注明“拒测”。同时应报告主 管医生, 并在护理记录单上注明病人拒测体 温的时间, 最好让家属签字。
护理文件书写规范
13
(三)护理记录的书写规范
护理记录分危重患者护理记录和一般患者 护理记录。
护理文件书写规范
护理文件书写规范
2
要求归入病历的护理文件
主要有: 体温单 医嘱单 手术护理记录 护理记录
一般患者护理记录 危重患者护理记录
护理文件书写规范
3
一、规范护理文件书写的 意义和重要性
(一)意义
1法律依据
2考核
3评估
4研究
5教学
护理文件书写规范
4
（二）重要性
1完整、客观的护理记录, 为举证
提供了法律文件。
假”。
②病人在请假离院期间体温单上不做任 何记录, 返回医院后的体温、脉搏、呼吸不 与离院前的体温、脉搏、呼吸线相连。
护理文件书写规范
11
(2)对擅自离院病人:
①凡未经医生批准，或未履行 相应手续而擅自离院者，护士不得 在体温单上做任何注解，也不得编造 体温、脉膊、呼吸的各项数值。
②病人擅自离院期间，体温单上不 做任何记录。
尤其病人的主诉。 4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能
漏记，以保证记录的时效性。 5.完整：眉栏，页码须首先填写，各种记录、护理表格逐
项填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签 全名。
护理文件书写规范
7
（三）要求
(1)护理文件书写应当用蓝黑或碳素墨水 (2)使用中文书写和医学术语，通用外文缩写； (3)书写护理文件时文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正
(7)手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清 点台上、台下器械、敷料、确认数量无误后告之 医生。
(8)清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不 符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手 术医师拒绝，护士应在手术护理记录单“其他”栏 内注明，并由手术医师签全名。
(9)“其他”栏内: 记录术前访视主要内容，术中 术毕的护理情况，需医师签字的项目要请医师确 认后签全名。
肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX, 导尿管妥善固定于
床旁并保持通畅, 观尿色XX, 质XX, （或伤口负压引流管保持通畅, 引
流物为血性液体）, 身体受压部位皮肤完整无破损, 遵医嘱给予XX
（医嘱内容）, 无不良反应, 血氧饱和度为XX%。
加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。
调班日间小结；停心电监护时总结或次日后夜总结, 并将总出入量记 录于体温单表格内。
术晨护理记录 T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg（生命体征异常或经期者
报告医生） 患者神志XX,精神XX, 遵医嘱给予术区备皮, 行留置导尿术, 插管顺
利无阻力, 尿道口无出血, 引流出尿液约XXml, 观尿色XX, 质XX, 尿管 妥善固定于床旁, 患者未诉特殊不适。与手术室护士核对无误后, 将病 人送入手术室。
护理文件书写规范
27
术毕回病房护理记录
(一般护理记录单)
患者术毕安全返回病房, 转入《危重护理记录单》。
（危重护理记录单）
患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术, 术毕于XX时XX分
(方式)XX回病房, 观其神志XX、舌质XX、舌苔XX、脉象XX, 伤肢切
口敷料XX, 手指（或足趾）活动及感觉尚未完全恢复（或正常）, 伤
既往病史、过敏史，中医辨证为XX。遵医嘱给予（医嘱内容），有无
不良反应，已完成入院宣教。
护士签名
入院后第２天
患者一般情况加伤肢病情观察，心电图B超、实验室相关检查情
况是否完善、治疗情况及有无不良反应。
护士签名
入院后第3天
患者二便情况加伤肢病情观察，饮食指导、早期功能锻炼，
并发症的预防措施。
护士签名
护理文件书写规范
2规范护理记录是维护护患双方合法权 益。
3规范护理记录为护士观察病情和实施 护
理措施作出了提示, 从而使护士观察病 人
更有针对性, 使护理措施更有侧重点。
4规范护理记录为护护理理文件科书写规研范 积累了宝贵 5
二、规范护理文件书写的 依据、原则及要求
(一)依据
1、《医疗事故处理条例》：从法律上 明确提出了体温单，医嘱单，护理记 录单作为法律依据的客观资料，作为 护患双方举证的依据。
护理文件书写规范
20
3.护理记录中常见问题
(1)时间、内容不统一（与手术、麻醉、岀室） (2)医师、护士记录不统一。 (3)出入量不准确或计算有误。 (4)病情记录针对性不强，不能反映病情变化。 (5)采取护理措施后，不记录效果，记录不连贯。
(病房常见: 疼痛、便秘等处理后无效果观察)
护理文件书写规范
(2)记录内容: 患者姓名、性别、年龄、体重、 科室、床号、日期、住院病历号、无菌包监测、 术前诊断、药物过敏史、手术名称、入室时间、 手术体位、手术间、术中输血、输液、尿量、引 流管、离室时间、血压、脉搏、意识、皮肤等护 理病况记录。
(3)手术所用的无菌包的灭菌指示卡及植入体内 医疗器具的标识，经检验后粘贴于手术护理记录 单背后。
护理文件书写规范
25
五、常见护理记录书写格式
新入:
年—月—日（时间在下医嘱时间之后，用２４小时格式书写）
T℃
P 次/分
R 次/分
BP mmHg
患者XX性，XX岁，因（主诉）XX于今日经门诊以（诊断）XX收
入我科住院治疗。患者于XX时XX分（方式）XX入病房,观其神志XX、
舌质XX、舌苔XX、脉象XX、专科查体: （写异常情况加阳性体征）。
2、《病历书写基本规范》：是护理文 件书写的指南。
3.《四川省护理文件书写规范（试行）》
护理文件书写规范
6
(二)原则
1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。 2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。 3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误，
(10)器械巡回护士在手术护理记录单上签全名， 签名要清晰可辨。
（11）术毕，巡回护士将手术护理记录单放于患
者病历内，一同送回护理病文件房书写规。范
24
四、护理记录的几个 相关问题
(一)护理记录进入大病历的问题 护理记录进入大病历, 这是护理科学的发展, 既是机遇也是挑战。
由于护理人员的文化水平、专业水平和学历层次普遍处于中等水平, 因此护理记录的内涵水平有待提高, 要医护一致、用词严谨。 (二)护理记录书写与护理内容的关系 临床年轻护士多, 记录不规范、格式不合要求、照搬医生病历, 产生主诉多、治疗多、甚至医技检查多, 而疏忽了护理本身的职责 内容, 具体能体现的护理活动很少。 认真负责、按时巡视病房, 观察病人的病情变化, 从中获取有意义 的、客观的信息, 为有针对性地制定护理计划和健康指导提供依据。 记录的重点应放在护理措施、健康宣教方面, 而非治疗方案等。