孕期调查问卷模板范文

亲爱的准妈妈/准爸爸：
您好！感谢您参与我们的孕期调查问卷。

本问卷旨在了解孕期女性的生理、心理、生活习惯等方面的情况，以期为孕期保健提供科学依据。

请您根据自己的实际情况认真填写，所有信息仅用于研究分析，我们将严格保密。

本问卷预计耗时约15分钟，请您耐心作答。

一、基本信息
1. 您的性别是：
（）男
（）女
2. 您的年龄是：
（）20岁以下
（）20-29岁
（）30-39岁
（）40岁以上
3. 您的婚姻状况是：
（）未婚
（）已婚
（）离异
（）丧偶
4. 您的孕周是：
（）1-3个月
（）4-6个月
（）7-9个月
（）10-12个月
5. 您的学历是：
（）小学及以下
（）初中
（）高中/中专
（）大专
（）本科及以上
6. 您的职业是：
（）工人
（）农民
（）学生
（）事业单位员工
（）企业员工
（）个体户
（）其他
二、生殖生育及健康状况
7. 您是否有过生育史？
（）是
（）否
8. 您的生育方式是：
（）自然分娩
（）剖宫产
（）其他
9. 您在孕期是否接受过孕产妇保健知识宣传？
（）是
（）否
10. 您在孕期是否接受过心理辅导？
（）是
（）否
11. 您在孕期是否出现以下症状？（可多选）
（）恶心、呕吐
（）头晕、乏力
（）失眠、多梦
（）情绪低落、焦虑
（）水肿
（）其他
三、生活习惯
12. 您的饮食习惯是：
（）均衡饮食
（）偏食
（）素食
（）肉食
13. 您的睡眠状况是：
（）充足
（）不足
（）时好时坏
14. 您的运动频率是：
（）每天
（）每周
（）偶尔
（）不运动
15. 您在孕期是否吸烟、饮酒？
（）是
（）否
四、心理状况
16. 您在孕期是否出现过以下心理状况？（可多选）
（）焦虑
（）抑郁
（）烦躁
（）紧张
（）其他
17. 您认为孕期心理压力的主要来源是？
（）工作压力
（）家庭压力
（）经济压力
（）其他
18. 您在孕期是否愿意向家人、朋友倾诉烦恼？
（）是
（）否
五、社会支持
19. 您在孕期是否得到了以下方面的支持？（可多选）
（）家人
（）朋友
（）同事
（）医生
（）其他
20. 您认为孕期社会支持对您的帮助程度是？
（）非常大
（）较大
（）一般
（）较小
（）没有帮助
感谢您参与本次调查！祝您孕期愉快、健康！
【问卷结束】。