恩替卡韦致血小板减少症1例报告 姜正艳

４２ ×１０９ ／ Ｌ，嗜酸粒细胞０，ＨＢＶ ＤＮＡ 阴性。此后多次复查均提 先升高后逐渐下降，考虑由于术前脾功能亢进，骨髓出现代偿 示血小板水平逐渐下降，至２０１７ 年３ 月查血小板１４ × １０９ ／ Ｌ， 性增生，使血小板产生增加，脾切除术后，肿大的脾对血小板的
清除作用消失，而代偿增生的骨髓造血不会立即停止，故血小
收 基 作ｄｏｉ稿 金 者：１日 项 简０．期 目 介３９：：：６２国 姜的９０／１家 正治ｊ８． ｉ自 艳疗ｓ－ｓ１ｎ然（研２．１１科究９－０８０１学４。１０－；基－修）５金，２回主５面６日治．上２期０医项１：９２师目．００１，（５９主８．１－０要５２０７８１从３９－４事２８５）中。西医结合消化病 通信作者：慕永平，电子信箱：ｙｐｍｕ８８８８＠ １２６． 。 ｃｏｍ
姜正艳， 刘成海， 刘平， 等． 恩替卡韦致血小板减少症 １ 例报告
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（本文编辑：邢翔宇）
·国外期刊精品文章简介·
儿童和青少年ＨＣＶ 感染的流行病学和自然史：一项英国的回顾性研究
［３］ ＳＴＯＭＡＩＵＯＬＯ Ｇ， ＡＭＡＴＯ Ａ， ＧＡＥＴＡ ＧＢ． Ａｄｅｆｏｖｉｒ ｄｉｐｉｖｏｘｉｌ － ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｉｎ ａ ｐａｔｉｅｎｔ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ［ Ｊ］ ． Ｄｉｇ Ｌｉｖｅｒ Ｄｉｓ， ２００６， ３８（３） ： ２１１ －２１２．
板水平先升高后下降。虽２０１４ 年１２ 月－ ２０１５ 年４ 月血小板 水平下降明显，但仍在正在范围内，且２０１５ 年７ 月复查血小板 水平仍正常。但在开始ＥＴＶ 抗病毒治疗后出现血小板水平进 行性减少，最低时仅为３ × １０９ ／ Ｌ，极易发生自发性出血。近年 来，随着核苷类似物的广泛应用，其罕见副作用亦逐渐被发现。
关键词：乙型肝炎， 慢性； 肝硬化； 恩替卡韦； 血小板减少； 病例报告
中图分类号： ； 文献标志码： 文章编号： （ ） Ｒ５１２． ６２ Ｒ５７５． ２
Ｂ
１００１ － ５２５６ ２０１９ ０５ － １０７４ － ０２
Ａ ｃａｓｅ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｄｕｅ ｔｏ ｅｎｔｅｃａｖｉｒ
１０７４
临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３５ ５ ２０１９ ５ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３５ Ｎｏ．５ Ｍａｙ．２０１９
,-.
恩替卡韦致血小板减少症 １ 例报告
姜正艳１，刘成海２，刘 平２，慕永平２
（１ 南京中医药大学第二附属医院，江苏省第二中医院脾胃科，南京２１０５］ ＬＥＢＥＮＳＺＴＥＪＮ ＤＭ， ＫＡＣＺＭＡＲＳＫＩ Ｍ． Ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ － ａｓｓｏｃｉａｔ ｅｄ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ［ Ｊ］ ． Ａｍ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２００２， ９７（１０） ： ２６８７ －２６８８．
［６］ ＧＥＯＲＧＥ ＪＮ， ＡＳＴＥＲ ＲＨ． Ｄｒｕｇ － ｉｎｄｕｃｅｄ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ：
平升高开始服用ＥＴＶ ０． ５ ， ｍｇ １ 次／ ｄ 抗病毒治疗，一直规律服 自发性出血，如皮肤、黏膜瘀点和瘀斑，甚至出现内脏大出
药，未出现明显不适。２０１５ 年８ 月未复查血常规，仅复查肝功 血［１－２］。本例患者乙型肝炎肝硬化诊断明确，脾切除前血小板
能示转氨酶水平恢复正常。２０１５ 年１１ 月血常规检查示血小板 减少可以由脾功能亢进来解释。脾切除术后患者血小板水平
前血小板５２ ×１０９ ／ Ｌ。术后患者一般情况可，一直未予任何药 １４０ ×１０９ ／ Ｌ，遂明确诊断为“ＥＴＶ 相关性血小板减少症”诊断。
物治疗。２０１４ 年８ 月５ 日查血小板３８３ × １０９ ／ Ｌ（参考值：８５ ～ ２ 讨论
）， 年 月日复查血小板 ，生化 ３０３ × １０９ ／ Ｌ ２０１４ １２ ６
ｅｎｔｅｃａｖｉｒ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ［ Ｊ］ ． Ｗｏｒｌｄ Ｊ
秦伟， 王晓雪， 杜雯雯， 等． 药源性血小板减少症的研究进展
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中毒等。目前，ＥＴＶ 致血小板减少症的报道较少见，现将１ 例 细胞胞浆抗体、体液免疫等免疫指标均阴性。后转至上海瑞金
因服用ＥＴＶ 致严重血小板减少症报道如下。
医院血液科诊治，骨髓穿刺病理结果示骨髓增生尚活跃，粒红
１ 病例资料
巨三系均增生尚活跃，血小板散在或成簇可见，可见大血小板，
患者男性，４６ 岁，因“血小板进行性减少１８ 个月”于２０１７ 结合骨髓流式免疫分型检测排除血液系统疾病，于２０１７ 年５ 月
功能正常，于２００９ 年１１ 月停止用药。此后每３ 个月复查ＨＢＶ 较停用ＥＴＶ 前明显升高，初步诊断为“ＥＴＶ 相关性血小板减少
ＤＮＡ 及肝功能均正常。２０１２ 年因反复上消化道出血多次行内 症”。出院后每月随访１ 次，血小板水平逐渐升高，至２０１８ 年６
镜下食管曲张静脉套扎治疗，于２０１４ 年７ 月实施脾切除术，术 月血常规检查示血小板１１６ ， × １０９ ／ Ｌ ２０１８ 年１０ 月复查血小板
ｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｄｕｅ ｔｏ ｅｎｔｅｃａｖｉｒ ［ Ｊ］ ． Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ， ２０１９， ３５
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万敏． 芪黄汤治疗血小板减少症临床研究［ Ｊ］ ． 湖北中医药大学
姜正艳，等． 恩替卡韦致血小板减少症１ 例报告
１０７５
目前，国外已经有拉米夫定、阿德福韦酯、ＥＴＶ 引起血小板减少 症的个案报道［３ － ５］，但尚无替诺福韦酯致血小板减少的报道， 本例也证实将ＥＴＶ 改为替诺福韦酯后血小板得以恢复正常水 平。目前，关于ＥＴＶ 致免疫性血小板减少症的发病机制尚不明 确，临床诊断尚有一定困难［６］。Ｋｉｍ 等［７］认为可能与ＥＴＶ 促进 了机体细胞因子的释放和免疫反应有关。通过本例分析，提示 临床医师在应用核苷类似物治疗慢性乙型肝炎时，应警惕其引 起血小板减少症的可能性。
： ， ； ； ； ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ｅｎｔｅｃａｖｉｒ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｃａｓｅ ｒｅｐｏｒｔｓ
恩替卡韦（ＥＴＶ）是慢性乙型肝炎的一线治疗药物，因其可 ２０１７ 年５ 月２ 日查血小板６ ×１０９ ／ ，Ｌ ２０１７ 年５ 月３ 日予以重组
快速抑制ＨＢＶ ＤＮＡ 复制、快速改善肝功能、高耐药屏障以及副 人ＩＬ － ， １１ ３ ｍｇ 皮下注射，１ 次，／ ｄ ２０１７ 年５ 月５ 日复查血小板
作用小等优点而得到广泛应用，其常见的不良反应主要包括头 为３ ×１０９ ／ Ｌ，提示治疗效果不佳。查外周血细胞分类示：血小
痛、疲劳、头晕、恶心等，罕见的不良反应主要包括肌病、乳酸酸 板、红细胞形态正常；抗核抗体、抗可溶性抗原抗体、抗中性粒
年５ 月３１ 日入住上海中医药大学附属曙光医院。既往ＨＢＶ 感 ３１ 日再次于本科就诊。
染病史２０ 余年，２００８ 年开始口服阿德福韦酯抗病毒治疗，定期 治疗方案：仔细梳理患者近２ 年的治疗过程，考虑ＥＴＶ 诱
复查提示肝功能正常、ＨＢＶ ＤＮＡ 阴性。２００９ 年６ 月于上海仁 导的免疫性血小板减少症的可能性大，于２０１７ 年６ 月１ 日停用
研究结果显示，ＨＣＶ 主要感染途径为静脉用药（５３％ ）、血制品暴露（２４％ ）和围产期感染（１１％ ）。３２％ 的儿童 ＨＣＶ 感染者进展为肝病，中位时间为感染后３３ 年，与感染方式无关。然而，围产期暴露的儿童ＨＣＶ 感染者较其他危 险组在较早的年龄进展为肝硬化。肝细胞癌发生率为５％ ，肝移植率为４％ ，病死率为３％ 。共计６６３ 例患者接受了治 疗（５５％ 应用干扰素／ 聚乙二醇干扰素，４０％ 应用直接抗病毒药物）。持续病毒学应答（ＳＶＲ）４０６ 例（７５％ ）。无ＳＶＲ 者病死率高于ＳＶＲ 者（５％ ｖｓ ， １％ Ｐ ＝０． ００３）。无肝硬化患者的治疗效果更佳，治疗时疾病进展率低于肝硬化患者 （１３％ ｖｓ ， ２８％ Ｐ ＜ ０． ００１）。肝硬化患者更有可能发展为肝癌、行肝移植或死亡。
【据《Ｊ 》 Ｈｅｐａｔｏｌ ２０１９ 年４ 月报道】题：儿童和青少年ＨＣＶ 感染的流行病学和自然史：一项英国的回顾性研究。 （作者Ｍｏｄｉｎ Ｌ 等）
慢性ＨＣＶ 感染是全球性的健康负担。虽然ＨＣＶ 感染在儿童时期很少发病，但大多数ＨＣＶ 感染儿童将进展为慢 性丙型肝炎，并存在终生患病风险。目前，对于儿童ＨＣＶ 感染者的肝病进展和治疗效果知之甚少。该研究是对英国 ＨＣＶ 研究所儿童ＨＣＶ 感染者的回顾性研究，共纳入１０４９ 例。
２９１ × １０９ ／ Ｌ
血小板减少症是临床常见的可致出血性疾病之一，导致血
全套指标正常，ＨＢＶ ＤＮＡ 阴性。２０１５ 年４ 月复查血小板１０７ × 小板减少症的原因很多，如肝硬化脾功能亢进、感染、肾脏疾
。 １０９ ／ Ｌ ２０１５ 年７ 月查血常规示血小板水平正常，因转氨酶水 病、酗酒、妊娠、手术及应用药物等等。严重的血小板减少可致
［４］ ＳＥＬＩＭＯＧＬＵ ＭＡ， ＥＲＴＥＫＩＮ Ｖ， ＫＩＫＩ Ｉ， ｅｔ ａｌ． Ｌａｍｉｖｕｄｉｎｅ ａｎｄ ｔｈｒｏｍｂｏｔｉｃ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉｃ ｐｕｒｐｕｒａ： Ｃａｕｓｅ ｏｒ ｃｏｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ［ Ｊ］ ． Ｊ Ｃｌｉｎ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ， ２００５， ３９（１） ： ８２ －８３．
［２］ ＷＡＮ Ｍ． Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｔｕｄｙ ｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ｗｉｔｈ
引证本文：ＪＩＡＮＧ ＺＹ， ＬＩＵ ＣＨ， ＬＩＵ Ｐ， ｅｔ ａｌ． Ａ ｃａｓｅ ｏｆ ｔｈｒｏｍ
Ｑｉｈｕａｎｇ ｄｅｃｏｃｔｉｏｎ ［ Ｊ ］ ． Ｊ Ｈｕｂｅｉ Ｕｎｉｖ Ｃｈｉｎ Ｍｅｄ， ２０１８， ２０
， ， ， （ ， ＪＩＡＮＧ Ｚｈｅｎｇｙａｎ ＬＩＵ Ｃｈｅｎｇｈａｉ ＬＩＵ Ｐｉｎｇ ｅｔ ａｌ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｓｐｌｅｅｎ ａｎｄ Ｓｔｏｍａｃｈ Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｎａｎｊｉｎｇ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ， ， ） ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ ＆ Ｊｉａｎｇｓｕ Ｓｅｃｏｎｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｎａｎｊｉｎｇ ２１００１７ Ｃｈｉｎａ
ｄｒｕｇ － ｄｅｒｉｖｅｄ ，ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏｐｅｎｉａ ［ Ｊ］ ． Ｅｖａｌ Ａｎａｌ Ｄｒｕｇ － Ｕｓｅ
ｔｙ ｒｅａｃｔｉｏｎ ｒｅｓｕｌｔｉｎｇ ｉｎ ｍａｃｕｌｏｐａｐｕｌａｒ － ｔｙｐｅ ｅｒｕｐｔｉｏｎ ｄｕｅ ｔｏ
ｉｎ Ｃｈｉｎ Ｈｏｓｐ， ２０１７， １７（５） ： ５７７ －５８０． （ ｉｎ Ｃｈｉｎｅｓｅ）
济医院就诊查Ｂ 超示肝硬化、脾肿大，血常规检查示血小板 ＥＴＶ，改为替诺福韦酯３００ ， ｍｇ １ 次／ ｄ 口服。２０１７ 年６ 月５ 日、
４５ × １０９ ／ Ｌ，沿用阿德福韦酯抗病毒治疗，考虑病毒无复制，肝 １２ 日复查血常规，血小板水平分别为１７ × １０９ ／ Ｌ 和３０ ， × １０９ ／ Ｌ
：
Ｐａｔｈｏｇｅｎ － ｅｓｉｓ， ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ， ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ［ Ｊ］ ． Ｈｅｍａｔｏｌ ｏｇｙ Ａｍ Ｓｏｃ Ｈｅｍａｔｏｌ Ｅｄｕｃ Ｐｒｏｇｒａｍ， ２００９， ２００９： １５３ －１５８．
［１］ ＱＩＮ Ｗ， ＷＡＮＧ ＸＸ， ＤＵ ＷＷ， ｅｔ ａｌ． Ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ［７］ ＫＩＭ ＪＴ， ＪＥＯＮＧ ＨＷ， ＣＨＯＩ ＫＨ， ｅｔ ａｌ． Ｄｅｌａｙｅｄ ｈｙｐｅｒｓｅｎｓｉｔｉｖｉ