补脾肾活血法治疗慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进的临床观察

补脾肾活血法治疗慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进的临床观察目的：观察补脾肾活血法治疗慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进患者的
临床疗效。

方法：将100例慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进患者按照随机数字表法分成两组，每组各50例，对照组采用基础治疗合骨化三醇胶丸治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用补脾肾活血方治疗，治疗12周后，观察尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、肾小球滤过率（eGFR）、钙（Ca2+）、磷（P3+）、全段甲状旁腺素（i-PTH）、骨特异性碱性磷酸酶（BAP）水平变化的情况。

结果：两组BUN、Scr、eGFR、Ca2+、P3+、i-PTH、BAP水平治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

结论：补脾肾活血法可以改善钙磷代谢紊乱，减轻慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进患者的肾损害，延缓甲旁腺功能亢进的病情进展。

标签：慢性肾衰竭；继发性甲状旁腺功能亢进；中医药疗法；补脾肾活血法
慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SHPT，简称甲旁亢）是由于慢性肾脏病所引起的低血钙、高血磷、活性维生素D合成和分泌减少等因素共同刺激甲状旁腺过度分泌甲状旁腺素而引发的以多系统损害为表现的一组临床综合征[1]。

SHPT是慢性肾功能衰竭（CRF）的重要并发症之一，不仅可以引起以纤维性骨炎为主要组织学表现的高转化性肾性骨营养不良，还可能波及心血管系统、造血系统、中枢与周围神经系统以及其他内分泌腺，对心血管系统、中枢神经系统、血液系统等造成不可逆损害。

笔者自拟补脾肾活血方治疗CRF SHPT患者50例，取得较好疗效，并与采用骨化三醇胶丸治疗的50例作对照观察，现报告如下。

1 资料与方法
1.1 一般资料
所有患者均来源于广州市番禺区中医院肾内科住院患者，按照随机数字表法分成按照随机数字表法分成两组，每组各50例，治疗组中，男30例，女20例；年龄18～50岁；CRF病程3～10年。

对照组中，男27例，女23例；年龄17～49岁；CRF病程2.5～11年。

两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）符合上述中西医诊断标准者；（2）签署知情同意书者。

排除标准：（1）不符合纳入标准者；（2）合并难以控制的重度高血压病（3级以上）者；（3）慢性心功能不全（心功能Ⅳ级）者；（4）严重酸中毒[CO2（cp）6.5 mmol/L）者；（5）已行血液透析者；（6）既往治疗中曾使用激素类药物（持续时间>6个月）者；（7）行甲状腺全切术或次全切术者。

1.2 診断标准
1.2.1 西医诊断标准参照《原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准专题座谈会纪要》中的有关标准拟定[2]。

有确切的慢性肾脏病病史；GFR133 μmol/L；血清i-PTH>70 pg/ml。

1.2.2 中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》中的有关标准并结合临床拟定[3]。

中医证型为脾肾两虚夹血瘀型。

主症：腰膝酸软或酸痛，皮肤瘙痒，肌肤甲错；次症：肢体困重乏力，形寒肢冷，纳差或恶心，脘腹胀满，浮肿，尿少，面色苍白或黧黑；舌淡暗、体胖，有齿痕、瘀斑，苔白腻，脉沉细。

1.3 治疗方法
两组均采用西医常规治疗。

低盐低脂优质低蛋白饮食（0.6～0.8 g/kg），根据病情采取降压、纠酸、利尿、纠正贫血等措施。

对照组：采用西药治疗。

给予口服骨化三醇胶丸（商品名：罗钙全，由上海罗氏制药有限公司生产，批准文号：J20100056，规格：0.25 μg），剂量根据患者血钙水平而定。

治疗组：在对照组治疗的基础上加用补脾肾活血方治疗。

处方：黄芪20 g，党参15 g，山茱萸15 g，山药15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，白术10 g，砂仁10 g，菟丝子20 g，桃仁10 g，红花10 g，益母草15 g，大黄10 g，甘草10 g。

水煎，每天1剂，分2次温服。

两组均以4周为1个疗程，观察3个疗程后评价疗效。

1.4 观察指标
观察治疗前后的临床症状及相关指标，如尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、肾小球滤过率（eGFR）、钙（Ca2+）、磷（P3+）、全段甲状旁腺素（i-PTH）、骨特异性碱性磷酸酶（BAP）的水平变化。

1.5 统计学处理
采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1 两组BUN、Scr、eGFR水平比较
2.2 两组Ca2+、P3+、i-PTH、BAP水平比较
两组Ca2+、P3+、i-PTH、BAP治疗前后组内比较及治疗后组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论
CRF是继发性甲旁亢最常见的原因，临床主要表现为低血钙、高血磷。

CRF SHPT属于中医学“肾性骨病”的范畴，是CRF最严重的并发症之一。

CRF SHPT 的主要中医病变机制是脾肾受损，湿浊瘀血互结。

治宜补脾肾、助气化、利水湿，兼以活血化瘀，标本兼顾，才能达到脾肾双补、水瘀并除的目的。

故笔者以补脾肾活血为治疗大法，自拟补脾肾活血方治疗。

方中黄芪补气升阳、利水消肿；党参味甘平，补中益气、养血生津；山茱萸既能温补肾阳，又能平补肝肾精血，兼收敛固涩；山药甘平，益气养阴、补脾肺肾，与黄芪同用益脾阴、固肾阴，气阴兼顾而止渴；茯苓性味甘平，健脾利水渗湿，利水不伤气，还可防滋腻之熟地碍胃气；泽泻甘淡，利水渗湿、清泄肾火，可助健脾之力；白术补气健脾、燥湿利水；砂仁行气健脾化湿，温通三焦气机；菟丝子补阳益精养血，与芪、术相伍，增温阳益气祛湿之力；瘀血内阻，气滞水停，变证丛生，活血化瘀，事在必行，故以桃仁、红花、益母草活血化瘀，气血畅则水湿利；大黄活血泄浊；甘草调和诸药。

诸药合用，共奏补益脾肾、活血化湿降浊之功。

甲状旁腺素由甲状旁腺分泌，肝脏和肾脏代谢，其生理作用主要是维持细胞外液钙的浓度，减少肾小管磷的重吸收，增强远曲小管钙的重吸收，促进肠道钙吸收，抑制成骨细胞的功能[4]。

肾功能衰竭时，磷酸盐排泄减少，血磷浓度明显上升，血钙浓度下降，而甲状旁腺受到低血钙、高血磷的刺激，呈现继发性甲状旁腺功能亢进，而甲状旁腺腺体增生和凋亡失去平衡可能是导致肾性继发甲旁亢的发生原因[5]。

BAP浓度不受患者肾功能和血液透析的影响，与iPTH相关性好。

在慢性肾衰竭时，过度升高的甲状旁腺素又作为一种毒素，引起多种器官损伤，如肾性骨病、心脏肥大、软组织钙化、周围神经病变、贫血等[6]。

目前，临床同时测定iPTH及BAP水平被证实是诊断及评估SHPT最可靠的指标。

有研究表明，补脾肾活血法通过抑制蛋白非酶糖化作用，使AGEs生成减少，血液及肾皮质AGEs含量降低，从而减少了AGEs在肾小球系膜及基膜的沉积，从而下调肾组织RAGEmRNA表达，延缓DN的进展[7]。

本研究结果显示，补脾肾活血法能有效改CRF患者的肾功能，纠正紊乱的钙磷代谢，降低血清i-PTH及BAP水平，从而减少肾性骨病、血管钙化、贫血、周围神经病变等疾病的发生，避免进一步损害肾功能，这对CRF患者生存期的延长及生活质量的提高具有重要意义。

补脾肾活血方可能通过改善亢进的破骨活动，减轻成骨细胞的过度分泌，进而抑制BAP水平的升高，并可使骨吸收和骨形成亢进的高骨转化状态得到缓解。

这与补肾活血药物改善肾性骨病RBD患者钙磷代谢紊乱、直接或间接地抑制PTH过度分泌等作用有关，值得进一步研究。

参考文献
[1] Limardo M，Pontoriero G，Locatelli F.Kdigo guidelines for the diagnosis and treatment of chronic kidney disease mineral and bone disorder：what’s new[J].G Ital Neforl，2010，9（27）：211-214.
[2]中华内科杂志编委会肾脏病专业组.原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断
标准专题座谈会纪要[J].中华内科杂志，1993，32（2）：131-134.
[3]郑莜萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社，2002：163-168.
[4] POTIS J T.Parathyroid hormone：past and present[J].J Endocrinol，2005，187（3）：311-325.
[5]王笑云，周富華.肾性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺细胞增生与凋亡[J].肾脏病杂志，1999，15（4）：233-235.
[6]宦红娣，张景红.甲状旁腺激素的功能及其在肾性骨病发病中的作用[J].中国中西医结合肾病杂志，2007，8（3）：182-184.
[7]李海军，王晓光.补脾肾活血法防治糖尿病肾病机理探讨[J].中国中医药信息杂志，2004，11（5）：397-399.。