医院个人授权委托书范本

医院个人授权委托书范本
尊敬的医院：
兹因本人因工作关系重病路途遥远出国，确实无法亲自办理病历资料申请，特委托我的代理人：XXX，代为向贵院申办，申办资料项目范围为包括但不限于病历资料、检查报告、诊断证明等。

代理人姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXXXXXX
本人授权代理人全权代表本人办理上述事宜，包括但不限于与贵院的沟通、提交相关资料、领取病历资料等。

代理人代为办理的一切事宜，均视为本人亲自办理，产生的法律后果由本人承担。

特此授权委托。

委托人签名：________________
日期：________________
代理人签名：________________
日期：________________
注：本授权委托书一式两份，委托人和代理人各执一份。

【说明】
1. 本授权委托书适用于因特殊情况无法亲自办理医院相关事宜的情况。

2. 授权委托书中的代理人信息，请根据实际情况填写。

3. 授权委托书中的授权范围，可以根据实际情况进行调整。

4. 本授权委托书自签发之日起生效，有效期为一年。

如需延长有效期，请重新签
署授权委托书。

5. 本授权委托书一经签署，即具有法律效力。

委托人和代理人应当严格遵守本授
权委托书的内容，不得擅自超越授权范围。

6. 在授权期间，代理人应当妥善保管好授权委托书，不得将其转让给他人使用。

7. 委托人和代理人应当妥善保管好办理事宜的相关资料，以备日后查阅。

8. 本授权委托书如有未尽事宜，可以由委托人和代理人协商补充。

9. 本授权委托书的解释权归委托人所有。

敬请注意：本授权委托书仅为范本，具体内容请根据实际情况进行调整。

在签署前，请仔细阅读并理解其中的条款，如有疑问，请咨询相关专业人士。

签署后，请妥善保管好授权委托书，并按照约定的范围使用。