等级医院建设实施细则第二章

遵义市第五人民医院创建三级综合医院评审实施细则支撑资料目录(本目录适用于创建三级医院、三级乙等医院)第二章医院服务一、预约诊疗服务标准、评审要点及必备资料2．1．1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

负责部门责任人/内审员1.有电话预约诊疗服务方案、流程。

2.有网络预约诊疗服务方案、流程。

3.有现场预约诊疗服务方案、流程。

4.有门诊分时段预约诊疗服务方案、流程。

5.有出院患者长期预约诊疗服务方案、流程。

6.有特殊人群（如残疾人、70岁以上老年人、军警、团队）预约诊疗服务方案、流程。

【释义参考】出院复诊预约:指当日办理出院的病人对出院后需定期复查进行预约挂号。

[原卫生部《关于改进公立医院服务管理，方便群众看病就医的若干意见》，卫医管发[2010]14号]。

中长期预约:各单位对中长期预约的理解不完全统一，一般认为一周之内为近期预约、一周以上到一个月为中期预约、1-3个月为长期预约。

2．1．2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

负责部门责任人/内审员1.有预约诊疗服务管理组织，协调机制。

2.有预约诊疗服务工作制度、服务规范。

3.向患者公开门诊诊疗和预约服务的医疗信息。

4.出诊医师管理制度。

5.医护人员预约诊疗服务流程、制度、规范化培训计划，培训效果，培训小结。

【释义参考】公开的医疗信息:是指医疗卫生服务过程中产生的，以一定形式记录、保存的信息以及其他与医疗卫生服务有关的信息[《医疗卫生服务单位信息公开管理办法》中华人民共和国卫生部令75号]。

信息化预约管理平台：省级或市级卫生行政部门可以组织辖区医院共享平台开展预约诊疗服务，有条件的三基医院应当结合病人管理和随访建立预约平台，通过电话、短信、网络、门诊窗口、自助挂号机、医护工作站、基层转诊等多种形式提供预约；不论卫生行政部门统一组织还是医院自行开展预约，都要尽量整合资源，优化服务流程，不同平台间或不同预约方式间争取做到互通互联和信息共享，减少中间环节，方便群众预约[《卫生部办公厅关于进一步推荐预约诊疗服务工作的通知》，卫办医管发（[2011]111号]。

各地各医院积极推动区域预约诊疗服务平台建设，方便患者预约就诊；医院结合实际情况不断完善预约诊疗管理制度，着力加强预约号源的科学管理、第三方协助提供预约诊疗服务的规范管理及预约投诉管理等制度建设，进一步加强管理责任，提高医院预约诊疗服务信息化管理水平，优化信息系统标识，实现预约号源科学管理与动态调配，测算医师应诊耗时，科学管理预约时间；三级医院提供现场预约、诊间预约服务，鼓励开展医学检查集中平台预约。

三级医院月平均实际预约率≥40%、月平均复诊预约率≥60；口腔、产前检查月平均复诊预约率不≥80%。

[《国家卫生和计划生育委员会关于深入开展2013全国医疗卫生系统内“三好一满意”活动的通知》，卫计生发[2013]20号]。

2．1．3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务负责部门责任人/内审员1.有与基层医疗机构签署的预约转诊服务合约。

2.有基层医疗机构预约转诊服务规范、流程。

3.预约转诊诊疗对象所需诊疗资料目录知情公告。

【释义参考】预约(双向)转诊:由于基层医疗服务机构在设备和技术条件方面的限制，对一些无法确诊及危重的病人转移到上一级的医疗机构进行治疗，上级医院诊治后患者将下转到基层医疗机构进行后期康复治疗，疗机构进行后期康复治疗，转诊前需进行沟通和预约[《关于印发脑卒中等8个常甲病种(手术)康复医疗双向转诊标准(试行)，卫办医政函[2013] 259号]。

协同传输:医院与合作的基层医疗机构建立医疗管理信息系统，实现与基层医疗机构的联网和资料互通。

二、门诊流程管理2．2．1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。

负责部门责任人/内审员1.门诊诊疗科室布局图、流程图，挂号、就诊、检验、辅助检查、缴费、取药位置、方向示意图（满足方便、快捷、连贯性要求）。

2.向患者公开的便民服务措施、减少等候时间措施（公示）。

3.预检分诊导医制度、岗位、人员（名单）。

4.危急重症患者优先就诊制度和程序。

【释义参考】门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷:门诊布局是指门诊科室的整体分布安排。

门诊流程是指患者到医院门诊就诊的全过程；优化的门诊流程是指在不增加医院资源的情况下，合理安排患者就诊过程，减少患者不必要的等候时间，提高门诊整体服务水平。

门诊管理制度：根据卫生部2010年颁布的医院基本工作制度及职责，主要的门诊管理制度包括且不限于:门诊工作制度、首诊负责制、危重患者抢救及报告制度等。

各种便民措施:优化门急诊环境和流程，便民、利民措施，简化流程，先诊疗后结算，节假日门诊、延长门诊。

缩短患者等候时间的措施:一、坚持推进预约诊疗服务；二、优化门诊流程，增加便民措施；三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者；四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平；五、改善医疗收费服务管理与医保结算服务管理。

急危重症患者:通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危的病症，应当尽早进行医学处理，否则可能对患者身体产生重度伤害或导致死亡。

信息支持系统:是医院管理系统的查询系统、挂号及预约系统；通过电子显示屏、触摸屏等可自助查询: (1)医院每天的科室人员安排、号源限制人数、预约人数、已挂号人数、就诊人数、剩余号源等；(2)有医院各科室的分布、大约位置等功能;(3)实行一卡通服务、自助检查一卡通余额、费用明细、检查费用明细及明细药品的规格、剂量、产地和价格。

[《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫生部[2010]12号）、《关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医若干意见》(卫生部[2010]14号)、《国家卫生和计划生育委员会关于深入开展2013年全国医疗卫生系统“三好一满意”活动的通知（卫计生发[2013]20号）《贵州省医疗卫生系统“三好一满意’活动2013年工作方案》《医院工作制度与人员岗位职责》（根据2011版修订）]。

2．2．2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。

提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

负责部门责任人/内审员1.出诊医师公示制度、出诊服务规范、绩效考核（奖惩）制度。

2.出诊医师公示牌（LED或广告栏）。

3.设有咨询服务台（服务室或导医台）。

【释义参考】以多种方式向患者提供出诊信息:门诊公告栏、电子屏幕、触摸查询系统、医院信息宣传单等各种公开信息的方式向患者提供出诊信息及更新情况[《"2011年医疗质量万里行”活动方案》(卫医政发[2011]28号)]。

帮助患者有效就诊:加强门诊信息公开和咨询服务，帮助患者预约诊疗和准确挂号，提高患者有效就诊率[《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》(卫医管发[2010]14号)]。

2．2．3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。

负责部门责任人/内审员1.门诊服务流量监测措施。

2.门诊服务医疗资源调配方案（应急预案）。

3.建立医疗科室与辅助检查科室协调机制。

4.门诊突发事件预警方案。

5.门诊突发事件应急处置培训计划、效果评价、小结等。

【释义参考】门诊流量实时监测:可按时间监测医院各科室的已挂号人数、已就诊人数、未就诊人数。

医院门诊部可很据门诊流量实时监测，适度调配门诊医生、各科室的号源等。

信息系统支持、人工巡视等方式实现门诊流量监测。

医疗资源调配方案:包括根据病人的数量设置门诊科室数量，挂号、收费、抽血、取药窗口数量与门诊工作量相适应，动态调整上岗人员数量满足病人的要求。

门诊与辅助科室之间的协调机制:探索医务调度管理制度改革，妥善安排医疗资源，根据就诊病人数量和峰谷及时调配。

做好门诊和辅助科室之间的流程控制和衔接，加强门诊各科室之间的协调配合。

[《卫生部关于改进公立医院服务管理方便群众看病就医的若干意见》卫医管发[2010]14号] 门诊突发事件:包括停电、水、火情、医疗设备故障、计算机故障、病人摔倒、突发病情抢救、地震、恐怖事件等。

预警系统:包括预警识别的标识、流程、知晓度等；根据其危害影响范围，医院设定每个级别的预警及相应级别的应急响应；预警级别依据突发公共事件可能造成的危害程度、紧急程度和发展势态，一般划分为四级:I级(特别严重)、II级(严重)、III级(较重)和IV级(一般)，依次用红色、橙色、黄色和蓝色表示。

预警信息包括事件的类别、预警级别、起始时间、可能影响范围、警示事项、应采取的措施和发布机关等。

预警信息的发布、调整和解除:可通过广播、电视、信息网络、警报器、组织人员通知等方式进行。

应急事件:是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。

应急事件分析:主要进行事件原因分析、存在的问题、措施的完善，避免类似事件再次发生或使应急事件的处理更得当，规避风险[中华人民共和国国务院令(第376号--突发公共卫生事件应急条例）。

2．2．4 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。

负责部门责任人/内审员1.有科室诊疗规范、职责、制度、流程。

2.有开展多学科门诊保障措施。

【释义参考】多学科综合门诊：有条件的医疗机构可以通过会诊中心的模式，为患者提供多学科、多专业的综合诊疗服务，减少患者挂号、排队、候诊次数和时间，满足人民群众的医疗服务需求[卫生部关于进一步改善医疗机构服务管理工作的通知》（卫医管发[2010]12号）。

2．2．5 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

负责部门责任人/内审员1.制定改善门诊服务、方便患者就医的绩效考核和分配政策，支持医护人员晚间服务和节假日门诊，绩效考核与门诊量挂钩。

2.有使门诊资源利用率最大化的相关措施。

3.有门诊服务监管评价资料。

【释义参考】门诊资源利用率最大化:1、加强门诊导诊工作，进行门诊流量实时监控，做好门诊重点区域和高峰时段处理；2、对门诊实施人力资源调配，就诊量多，有高峰时段，科室应重点做好该时段的人力配置工作；3、门诊服务窗口出现排长队现象时，及时开启备用窗口，缩短患者排队等候时间；4、做好预约诊疗服务，安排患者定时就诊，合理分配医疗资源；避免高峰时段的拥挤和提高就诊闲置时段的资源利用率；5、做好门诊和辅助科室工作协调，提高就诊效率，缩短辅助检查等候及报告出具时间，对辅助科室工作进行不断改进和提高；6、开展多学科综合门诊，实行多学科专家联合会诊制，提高就诊效率，减少患者反复挂亏的弊端，通过多学科联合会诊使患者就诊效率得到提高；7、开放节假日门诊，实行双休日门诊，使门诊工作时间延长，方便患者随时就诊，并对日常门诊患者进行节假日分流，缓解日常门诊就诊高峰时段的紧张趋势，当正常工作时间不能满足临床需求时，应安排工作人员提前上班或延长下班时间《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》(卫医管发[2010] 12号]。