血液稀释对家兔肾功能的影响

血液稀释对家兔肾功能的影响
摘要】目的动态监测深度血液稀释后家兔近曲小管功能的影响。

方法健康日本大耳白家兔32只，随机分4组（n=8）：对照组（N组）不进行血液稀释，其余按血液稀释目标Hct分为24%（A）、18%（C）、12%（C）三组。

麻醉下气管插管后行机械通气，颈内静脉穿刺置管，以备采取血样；左股、动静脉分离以行等容性血液稀释（ANH）；右股动脉穿刺置管以备抽取血液样本及监测动脉压。

由动脉放血，同时B组、C组经股静脉等速、等量输入琥珀酰明胶注射液。

于稀释前（T0）、稀释后2h（T1）、4h（T2）、和8h（T3）时点，记录MAP、HR、CVP；同时测定尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)浓度。

结果尿NAG/Cr水平在C组的T1、T2、T3时点均较T0时点明显升高（P<0.05），而T3时点的
NAG/Cr明显高于B组、N组的同一时点（P<0.05）。

结论常温下，ANH目标Hct 为18%及12%时，在血液稀释后8小时，近曲小管均出现不同程度缺氧性炎症改变。

急性等容性血液稀释(Acute Normovolemic Hemodilution,ANH) ANH作为一种重要的血液保护措施，在临床尤其是大手术麻醉中已有几十年的历史。

但是过度的ANH使Hct降至临界血红蛋白水平以下，势必引起不同程度的脏器损害。

临床上实施深度甚至极度的ANH由于人道因素受到制约，而有关何种程度的ANH会造成肾功能损伤，尚未见明确报道。

本研究拟通过实施深度ANH对家兔近曲小管的早期损伤性指标变化，了解ANH对肾脏功能的影响，为临床血液稀释的应用提供可靠的依据。

1 材料与方法
1.1实验材料健康成年日本大耳白家兔32只，体重220 0-2900g,雌雄不拘，购自南京军区福州总院动物实验中心。

乌拉坦(25%氨基甲酸乙酯)由上海市曹杨第二中学化工厂提供，琥珀酰明胶注射液由苏州贝朗医疗有限公司提供。

1.2ANH模型制备实验前12小时禁食，自由饮水。

各组以25%乌拉坦4ml/kg 从耳缘静脉注射麻醉后，取仰卧位固定于手术台，气切后插管，接动物呼吸机行控制通气。

分离股动脉并置管用于测平均动脉血压(MAP)，做血气和取血样。

分离颈动静脉以分别进行ANH和输液。

血液稀释前补充禁食丧失的液体量(用平衡液，总量约10ml/kg)。

施行双侧输尿管插管术,以留取尿液。

整个手术过程中均以红外线灯加热维持直肠温度36.5～37.6℃。

1.3ANH的实施待模型成功后血液动力学稳定30分钟（即HR和MAP变化
<10%），自颈动脉取血0.2ml查血气以明确初始Hct值并确定放血量。

通过股动脉放血，放血量按以下公式计算:V=2×kg×Q×(HCT0-HCT1)/(HCT0+HCT1)，其中的Q 为每公斤体重所含体液毫升数，家兔为50ml, HCT0为初始红细胞压积，HCT1为目标红细胞压积。

按此公式并结合基础Hct、目标Hct进行ANH。

动脉放血同时以相近速度输入等容量的琥珀酰明胶注射液（即GEL），放血过程在30分钟左右完成，密切观察生命征，以保证HR、MAP等指标波动不大（即HR和MAP变化<10%）为标准。

另外，放血完成后保证T0，T1，T2点和T3点的血气分析始终维持PO2、PCO2和SPO2于正常水平。

1.4实验分组家兔随机分为4组，每组8只，其中N组为正常对照组，不进行血液稀释，其余三组血液稀释的目标Hct分别约为24%（中度血液稀释组，即A组）、18%（深度稀释组，即B组）、12%（极度稀释组，即C组）。

1.5统计学处理实验数据以均数±标准差(X±S)表示，组内数据采用重复测量，
组间数据采用单因素方差分析，同一点不同组间数据采用成组t检验。

所有数据
均采用SPSS15.0统计软件包进行处理，以P<0.05提示有显著性差异。

2 结果
2.1血流动力学变化情况
各组间MAP、CVP、HR与基础值T0时点相比均无统计学差异，同一时点不
同组间两两比较也未见明显统计学差异(P>0.05)。

（见表1）
表1 各组家兔血流动力学变化（n＝8, ）
2.2各组家兔稀释前后尿NAG/Cr浓度的变化
A组与N比较无统计学差异(P>0.05)，B组的T1、T2、T3时点均较T0时点明
显升高（P<0.05），且T3时点明显高于N组同一时点的NAG/Cr（P<0.05）。

C组在T1时点已较T0时点明显升高（P<0.05）,而在T2和T3时点，除了明显高于T0时点外（P<0.05），也明显高于其余两组的同一时点（P<0.05）。

（详见表2、图1）
表2 各组家兔肾功能相关指标的变化（n＝8, ）
注：与N组同时点比较，▲P<0.05；与同组T0时点比较，△P<0.05；与A组
同时点比较，☆P<0.05；与B组同时点比较，★P<0.05。

图1 不同程度ANH对尿NAG/Cr的影响
3 讨论
急性等容性血液稀释(Acute Normovolemic Hemodilution，ANH)是指在麻醉诱
导前或诱导后采集自体血，同时补充等效容量的晶体或胶体液使血液稀释，在手
术必要的时候再将采得的自体血回输，以达到减少血液破坏及丢失或少输异体血
的目的。

一般以大血管内血液的血球压积(he matocrit,Hct）来表示(正常Hct为45%),根据稀释程度的不同,可将ANH分为Hct在30%～45%的轻度ANH，Hct为20～30%的中度ANH，15%～20%的中深度ANH，10%～15%为深度，以及Hct<10%的极度ANH[1]。

在ANH过程中，维持呼吸和循环功能的稳定性是进行血液稀释的前提。

本研
究三组家兔在ANH后，MAP、CVP、HR在组间及不同时点之间均无变化，循环基本维持稳定。

ANH中肾功能受损的重要原因是稀释造成的肾脏缺血或者肾脏氧供
需失衡。

迄今为止，有关ANH的安全生理值低限一直为学者们所关注，也是科学研究的热点。

既往众多国内外研究表明，Hct=20%[2]时肾组织氧分压和肾血流灌注无明显
改变。

多数学者主张人体能够耐受ANH的Hct低限值接近18～20%[3]，并指出
Hct须大于18%才能维持机体的氧供和氧耗。

但随着对ANH病理生理变化认识的
深入，有人提出异议，认为人体对血液稀释的代偿足以使人体接受较深程度的血
液稀释。

Van[4]报道猪在Hct为9%的极度稀释水平，肾脏的血流量保持不变。

NAG为一大分子溶酶体酶，在肾脏主要存在于近端近曲小管刷状缘的细胞溶
酶体内，由于其不能通过正常的肾小球滤过膜，也不能由近曲小管上皮细胞分泌，因此尿NAG升高主要见于近曲小管损伤，此酶在尿中稳定, 测定尿中其活性是反
映近曲小管实质细胞损伤和近曲小管间质病变的早期敏感诊断指标。

为减少尿浓
缩稀释对尿NAG浓度的影响，本研究将NAG浓度与尿Cr浓度的比值作为描述肾
损伤的指标[5]。

本实验研究发现，B组在目标Hct为18%时，尿NAG在血液稀释后T1即出现
明显升高到（2.89±0.03），此后的两个时点（T2、T3点）升高更为明显，提示深度血液稀释下，近曲小管出现早期受损。

更深度的血液稀释下，由于Hb的急剧减少造成肾脏急性缺血。

C组中尿
NAG/Cr升高更为显著，在T2和T3时点，除了明显高于T0时点外（P<0.05），
也明显高于其余三组的同一时点（P<0.05）。

实验表明，当ANH的目标Hct为12%时，由于血液的过度稀释，肾近曲小管已经出现明显缺血缺氧性损伤改变。

综上所述，本研究总结表明，Hct为18%的ANH时，近曲小管开始出现早期
损害，随着深度加深，损伤进一步加重。

国内外大量的临床研究表明，Hct值在20～30%的ANH虽然可以减少异体输血，但却不能有效地减少术中的出血量[6]。

是否有更为适合的ANH程度或者实施方法可以将ANH的血液保护功能进一步发挥，就成了值得我们探讨的问题。

另外，在临床抢救大量出血的病人时，往往需
要输入大量的血浆代用品，而机体此时也会进入一种类似于深度ANH的状态。

因此研究深度ANH情况下生理学产生的变化，对临床抢救工作也有指导意义。

参考文献
[1] Messmer K.Hemodilution[J].Surg Clin North Bm,1975,55(3):659-678.
[2] 李秋霞，杨慧蓉，安刚,等.控制性低血压联合ANH对兔肾小球滤过率的影响[J].中华麻醉杂志，2002，22(7)：420-422.
[3] Van der Linden P,De Hert S,MBthieu N,et Bl.[J]Bnesthesiology.2003, Jul,99(1):97-104.
[4] Van Woerkens ECSM,TrouwCorst B,Duncker DJGM,et Bl.CBtecholBmines Bnd regionBl hemodynBmics during isovolemic hemodilution in Bnesthetized pigs[J].JBppl
Physiol.1992,72(2):760-769.
[5] 赵鹤龄,朱喜春,高应雪,等.麻醉和手术对肾小球和肾小管功能的影响.中华麻醉学杂
志,2000,20:597-599.
[6] 黎玉辉，郭新峰,等.急性等容血液稀释的血液保护的MetB分析[J].中华麻醉学杂
志,2006,26:703-706．。