儿科病历书写(修改稿)

日程（月总结、会诊、转科记录等） 出院（死亡）记录
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儿 科 病 历 的 内 容（2）
住院医
实习医
入院记录-表格病历 入院病历-表格文字化
成人系统回顾、儿科重点在个人史
病历摘要-大病历的缩写小结
首日病程
拟诊讨论-诊断鉴别诊断
日常病程-月总结、转科记录、上级大夫查
房记录、转科记录、会诊记录…
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病历书写的基本内容
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书写病程记录的具体要求（4）
2. 月总结（住院达一个月时） 格式：标题、姓名、性别、年龄、主 因…于×年×月×日以…（诊断）入院； 内容：回顾患儿住院以来的病情变化， 评价诊疗效果，做进一步的诊断及鉴别， 拟订今后的观察项目和治疗计划 记录者签全名
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书写病程记录的具体要求（5）
3. 转科记录（转出、转入） 格式：标题、姓名、性别、年龄、主因…于× 年×月×日以…（诊断）入院，转出（入）时 间、诊断、住院天数 内容：简明扼要的病历摘要和诊断依据；会诊 科室的意见和转科目的；转科时患儿的病情及
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病程记录的书写
内容：记录客观病情、主要体征、诊疗措施、 检验结果和分析、病情变化、护理记录（体温、 饮食、出入量）及一切与病人、病情相关的内 容 形式——首次病程
日常病程记录（转科、交接班、病程小 结、月总结、病历讨论、会诊记录、手术记录、 附：各种检验报告单、医嘱单、体温单、护士 记录单等）
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对实习医生的要求：应结合所学基础理论作更 详尽的记录
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书写病程记录的具体要求（3）
1. 病程日志要求 1）新入院病人：最初三天每天有记录 2）危重儿：随时记录病情变化及相关措施（各 班都有记录甚至多次）；部分危重儿要有危重 患儿观察表 3）病情平稳的病人：可隔天但不得超过三天记 病程 4）待查和危重的病人：入院一周后应有初步小 结，目的：通过对入院时诊疗计划实施情况的 分析，系统思维、查询漏洞、制订新的措施
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如 何 采 集 儿 科 病 历（4）
生长发育史：体格神经精神发育的指标（哭、 笑、抬头、认人、坐、爬、站、走、说话、 出牙、控制大小便、身长、体重增长、智 力、体力发育）
预防接种史：卡介苗（出生）、乙肝 （出生、1、6月） 、脊髓灰质炎三价混合 疫苗（2、3、4月、4岁）、百白破混合制 剂（5月、1.5-2岁）、麻疹疫苗（8月、7 岁+吸附精制白破二联类毒素）
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填写各种申请单
各种检验有不同的表格或申请单，应认真、 逐一填写，依目的不同而内容侧重点不同 必填项目：姓名、性别、年龄、诊断、申 请项目、标本、目的、病儿具体床号 标明特殊要求 签全名 跟踪申请单的去向，分析结果并归档 会诊记录单的填写
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再入院记录的书写
再入院记录—旧病复发或继续住院治疗（为第 2.3.4...次）在我院曾经有住院病历，本次疾病 与之关系不大者重写新病历（前次住院情况记 录于既往史中） 内容：分段写第1.2.3.次入、出院时间、主诉、 病例要点（病史、体检、化验、诊断、治疗、 疗效、出院时转归）出院期间患儿情况等，对 上次出院至本次入院前病情做小结式概述 本次入院主诉、现病史...
心电图、超声心动、脑电图等报告单各种A 4 纸的观察记录表 绿边化验单 各种检查的条形报告单贴页 医嘱单（按页顺序排） 体温单（按页顺序排）、护士抢救记录单 护士记录单（死亡病历护士记录单与病历装订 在一起） 既往住院病历记录及其他外院诊疗资料
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病历
medical record
临床资料
clinical material
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写 好儿 科 病 历 摘 要
目的：整理思路、抓住重点 内容：大病历的缩写小结，重点扼要列
出病史、体检、实验室检查特点 要求：通过摘要反应出诊治思路，有必
要的阳性和阴性结果 格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院
日（时）病例特点、初步诊断、签 名（正楷、全名）
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写好儿科拟诊记录
内容：结合本病历特点，做诊断分析、 鉴别诊断及需要做的进一步诊察
手术记录 心电图、超声心动、脑电图等报告单 绿边化验单 各种检查的条形报告单贴页 门诊病历首页 护士记录单 既往住院病历记录及其他外院诊疗资料
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出 院 病 历 排 序（1）
门诊病历首页 住院病历（现病史页、个人史页、体检 页、病历摘要） 入院记录 病程记录 出院记录 会诊（手术）记录
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出 院 病 历 排 序（2）
பைடு நூலகம்摘要
abstract (summary)
现病史
present medical history
个人史
individual history
既往史
formerly history
家族史
family history
喂养史
feeding history
过敏史
allergic history
预防接种史 prophylactic inoculation istory
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出院（死亡）记录的书写
要求：24H内完成 格式：姓名、性别、年龄、入院日期、诊断， 出院（死亡）日期、诊断，住院日、疾病转归
内容：入院时主诉、主要现病史、体检要点、 诊断依据、治疗经过及病情变化、恢复情况 （一般状况、体征、检验数据），出院时存在 的问题（症状、体征）、带药、注意事项，复 诊时间、地点、内容
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书写病程记录的具体要求（7）
5. 病历讨论（如实，尽可能不做汇总性记录） 格式：时间、地点、参加人员（职务）、讨论 内容、记录者签全名 6. 上级医师查房意见的记录：尽可能记录原话， 做到有条理，如有新观点应记明出处 7. 手术记录（姓名、性别、诊断、手术名称、 麻醉方式、手术式、步骤、术中所见、采取措 施、结果）
有法制观念、自律意识、社会责任感和 活动能力 责任—救死扶伤；以人为本；技术精湛 法制观念—遵纪守法（执业医师法、病 人知情权） 自我保护意识—有对医疗纠纷、事故的 防范能力
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儿 科 病 历 的 内 容（1）
一切有关本患儿疾病的原始、当前记录 收集门诊记录、以往病历资料 写好自接诊病人以来的一切必要的记录： 大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成) 病历摘要（同上） 拟诊讨论（同上） 病程记录—首程（高年住院医生）
采集病历（了解发病全过程、抓重点） 填写首页（每项必填、有据可查） 体检描述（客观、全面、系统） 相关信息的综合分析（病例摘要、拟诊 讨论） 决定诊疗策略（医嘱-诊治方案） 完善相应法规记录（病情通知书、特殊 检验、用药同意书及相关协议签字书）
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如何采集儿科病历（1）
方法：边询问、边记录、边观察、耐心、细心、 结合查体综合判断做评估
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书写病历的基本要求
客观（记录全面、系统、逻辑、专业）
规范（相应的格式、必要的信息、客观 的依据）
认真（病历完整、用词严谨、思维清晰、 签字清楚）
完整（内容完整、每项必添、每页不缺、 做好标记）
及时（抢救记录＜6°；首程＜8°；出、 入院，死亡记录＜24°；交班、转科在 接班、转科前 ）
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医生的素质
格式：姓名、性别、年龄、主诉、入院 日（时）初步诊断的依据、鉴别诊 断和必要的进一步诊察计划、间隔 约两行空间、右下角填写主要、次 要诊断、签名（正楷、全名）
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开列医嘱单
医嘱种类：长期—不需每日变更的内容； 临 时—即刻执行的一（或数）次性治疗 医嘱内容：（？疾病）护理；（？）级别；病 情（危？重？）；相关处置（隔离、陪住、呼 吸机、氧疗、内置管、卧床等）；饮食（性质、 量、次）；药物治疗（剂量、途径、时间；按 主、次排列） 签全名（医嘱人、执行人及时间） 及时了解医嘱的可行性和执行情况
死亡记录重点：病情变化的时间、抢救经过、 死亡时间、诊断（临床及病理）、死亡讨论意 见
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住 院 病 历 排 序（1）
体温单（按页序逆排，近期放在最上面） 医嘱单（排序同上） 住院病历（现病史页、个人史页、体检页、病 历摘要） 入院记录 病程记录 出院记录 会诊记录 转科记录
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住 院 病 历 排 序（2）
书写病程记录的具体要求（1）
首次病程（高年住院医书写）对病情了解清楚、 思维清晰、有条理、有依据、有步骤、有措施 内容：病例特点、诊断分析、相关鉴别诊断 （写出支持点和不同点及解决措施）、治疗计 划—入院后的检查（说明目的，根据轻重缓急 先后排列）、治疗方案（详细具体剂量途径时 间） 书写者正楷签全名 记录当日病儿病情及上级医师对病情和诊治的 初步意见
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如 何 采 集 儿 科 病 历（5）
既往史：此前健康状况、患过何种疾病、时间、 经过、转归、频率，曾患肾炎、过敏性紫癜、 反复发作性血尿则有助于肾疾病的鉴别诊断 过敏史：药物、食物、气候、环境等 家族史：双亲健康状况、家族及遗传病史、是 否近亲婚配、同胞及家系中的相关病史；有助 诊断：遗传性肾炎、糖尿病、强直性脊柱炎 社会史：家庭居住环境、经济状况、传染病接 触（近期肝炎、结核、流行性腮腺炎、麻疹）
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书写病程记录的具体要求（2）
病程日志（及时、客观、全面反映住院中诊疗 过程，有检验依据、有缜密分析、有护理注意 事项、切忌流水帐，每个记录均有记录者签全 名）
内容：病人每天的一般情况、症状体征的变化、 有关检验、结果的分析、治疗变更、治疗适应 症、禁忌症和注意事项、病人反应、疗效判断、 上级医师查房意见、专业会诊意见、病人知情 的相关记录及其亲笔签字
儿内科病历书写
首都医科大学附属北京儿童医院
江沁波
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书写病历的重要性
医疗实践的客观记录，书写有严格的要求 书写病历是医生的责任和基本功 病历反应内容（1.疾病方面：疾病过程、相关 因素、 诊疗经过；2.书写者：人品、能力、学 识；3.整体上：医疗质量、学术及管理水平） 临床资料的积累，诊断的依据，具科研价值 病历具有法律效力，不得擅自涂改
要求：主次分明、条理清楚、语言简练、客观 描述疾病演变过程，注意追问相关的阴性 资料
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如 何 采 集 儿 科 病 历（3）
个人史（不同年龄、病种，侧重点不同）： 内容：出生、喂养、生长发育、预防接种情况及
既往史 出生史：胎次、产次、母孕程、产式、过程顺
利与否、患儿出生体重、评分、开奶时间、 胎便情况、黄疸史、脐带情况（新生儿） 母亲妊娠及分娩史 喂养史：婴幼儿期饮食种类、断奶、辅食、钙 剂添加的时间、饮食习惯、嗜异僻、食物 过敏（营养不良、佝偻病）
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参考资料
沈颖主编：儿科实习医师手册，第一版， 郑州大学出版社 P3-12 胡亚美，江载芳主编：诸福棠实用儿科 学，第七版，人民卫生出版社 P129-131
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询问对象：患儿、法定监护人或病情知情人 询问内容： 一般项目（姓名、性别、年龄、出
生年月、种族、病历陈述者、家长姓名、 年龄、职业、身份证号、联系方式） 就诊原因（主诉：主要症状、起病时间）
围绕疾病的相关问题（现病史、个人史、既
往史、家族史、社会史 ）
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如 何 采 集 儿 科 病 历（2）
现病史：症状起始的时间、发展的过程、出现 的先后次序、程度、可能的相关因素、伴 随的情况（精神状态、体力、食欲、睡眠、 大小便）、就医过程（诊疗情况、检验结 果、疗效）
需要注意的事宜；主管医生签全名
转入记录不得照抄转出记录，应复习全病历， 了解病人全过程，做必要的补充、完善转入依 据，做出合理的处置计划并开列转入医嘱
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书写病程记录的具体要求（6）
4. 交（接）班记录 格式：标题、姓名、性别、年龄、主因…于× 年×月×日以…（诊断）入院，交（接）班时 间、诊断 内容：入院以来诊治经过、病情变化、交班诊 断的依据、具体治疗、病人现状和注意事宜 交班者签全名 接班记录不得照抄交班记录，书写形式内容同 交班志，查实交班内容，全面了解病情，做必 要的补充和完善诊疗计划，必要时修改医嘱
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书 写 儿 科 大 病 历（1）
书写人：毕业1年内的住院医及实习 医生
目的：养成良好的临床思路、磨练 临床基本功、掌握医疗本领、 学习临床科研能力
内容：以上病历采集内容及病历摘 要、拟诊讨论等
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书 写 儿 科 大 病 历（2）
记录采集病历时间（时）； 主诉<20字（简明扼要，包括症状和时间）； 现病史（本次发病过程、伴随症状、相关因素 及有鉴别意义的证据。应层次清楚、语言简练。 查体（记录有序、准确、全面、系统）。 相关处置（及时写好抢救记录，在老师指导下 开医嘱） 可靠性评估（叙述者心理、对病人关心程度、 客观性）