2.教案—8章-5、6、7节
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（二）实施计划
1．实施计划要求
（1）在执行计划时，护理活动应与医疗密切配合，与医疗工作保持协调一致。
（2）要取得患者及家属的合作与支持，并在实施中进行健康教育，以满足其学习需要。
（3）熟练运用各项护理技术，密切观察实施后患者的生理、心理状态，了解患者的反应及效果，有无新的问题出现。
（4）及时收集相关资料，以便能迅速、正确地处理新出现的健康问题。
技能目标
1．能根据实施步骤和方法为患者实施护理措施，能及时、完整、准确进行护理记录。
2．能对护理活动结果进行分析、判断，做出客观评价。
3．具有整体护理理念，熟悉病案书写内容，能在实际工作中正确书写护理病案。
素质目标
1.具有为服务对象进行整体护理的理念。
2.具有良好的职业综合素质。
重点与难点
重点：什么是护理评价、有哪些步骤、评价步骤如何进行；护理病案有哪些内容组成
5min
PPT
展示
PPT
图表展示
举例
PPT
明确
步骤
能列举例子
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
要求
I（intervention）措施；O（outcome）结果。
（2）SOAPIE格式
1）S（subject）主观资料：即护理服务对象的主诉。如对疾病的感觉、态度、愿望及需要等。
2）O（objuect）客观资料：护理人员通过观察、体验、借助诊断仪器和实验辅助检查等获得的资料。
是对执行护理措施后的结果进行评价，确定患者健康状况是否达到预期目标，是评价中最重要的方面。
1．全身状况
2．症状与体征
3.心理情感
4．知识方面
5．操作技能
六、评价步骤
（一）收集资料
（二）判断护理效果
1．目标完全实现指患者目前的健康状况和反应与预期目标基本相同。
2．目标部分实现指实施护理措施后的结果，只解决了患者的部分问题，患者健康状况部分好转。
目的
要求
2．能为出院护理进行健康教育、出院指导和小结。
一、护理病案概念
护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。
二、护理病案内容
1.病人入院护理评估单。
2.护理计划单。
3.护理记录单。
4.住院病人护理评估单。
5.病人出院护理评估单
5．删除经分析或实践验证不存在或判断错误的护理问题，应予删除。
第七节书写护理病案
任务目标
具有整体护理理念，熟悉病案书写内容，能在实际工作中正确书写护理病案。
学习目标
1．掌握护理病案各种文书格式。
5min
1min
讲授
PPT
强调
实际
应用
祥讲
举例
结合
专业
特性
讨论
讨论
应用
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
1min
1min
1min
5min
课前一分钟行为姿态训练
多媒体展示：回顾前节课内容
引入
新课
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导出
学习
任务
着重
讲授
讨论
加强素质修养
明确学习目标
启发
思维
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
要求
4．何时做实施措施的恰当时间，完成措施所需要的足够时间，是否有影响其它医疗和护理的进行。
5．何地做应根据病情需要、患者的心理和情感需要、治疗护理的需要，选择或调整适当的环境，促进护理计划的顺利进行。
二、实施的步骤
（一）准备
1．做什么明确每一项措施的目的，分析各项措施的要求和方法，确保措施安全、有效落实。
2．谁完成即责任人，完成措施项目的执行人，是计划者执行，或指定他人执行，或是否需要患者及家属参与活动等，均应明确确定。
3．怎么做进一步熟悉和理解计划，分析实施所需要的护理知识和技术，预测可能发生的并发症及其预防措施，合理安排，科学运用时间、人力和物力。
2．实施方法①分管护士直接为患者提供护理。②与其他医务人员之间合作完成护理措施。③指导患者及家属共同参与护理。
（三）记录
记录是实施各项护理措施后，应将护理活动的内容、时间及患者的反应等，及时、准确地进行记录。所形成的文书称为护理记录或护理病程记录。
1．记录格式
（1）PIO格式比较常用的是采用PIO的方式记录护理活动。PIO的含义是：P（problem）问题；
（1）健康教育（出院指导）①针对所患疾病制订的标准宣教计划。②与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。③指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。④出院指导，针对病人现状，提出在生活习惯、饮食、用药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。
（2）护理小结是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。
理解
记忆
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
要求
际上评价贯穿于整个护理活动的全过程中。
四、评价方式
1．护士长、护理教师、护理专家的检查评定。
2．护理查房。
3．护士的自我评价。
五、评价在实际工作中的运用
（一）护理过程的评价
是指评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求。
（二）护理效果的评价
2．记录的目的
（1）便于其他医护人员了解患者的健康问题及其进展情况。
（2）是护理人员完成任务和患者接收护理的证明。
（3）作为护理工作效果与质量检查的评价依据。
（4）为护理科研提供资料、数据。
（5）处理医疗纠纷时提供依据。
三、实施过程中的注意事项
1．护理活动应以患者为中心，尽可能满足患者的需要。
2．实施应具有科学依据，措施必须安全，严防并发症的发生。
第六节评价护理效果
任务目标
具有评价是贯穿于护理活动全过程的理念，能运用护理知识和技能对护理活动结果进行分析、判断，做出客观评价。
学习目标
1．能说出评价概念、评价内容。
2．能按步骤对护理过程进行评价。
一、评价概念
评价是将患者的健康状态与护理计划中预定的目标进行有计划、有系统地比较，并作出判断的过程。
二、评价目的
护理工作过程根据案例应用护理程序五个步骤，完成护理工作过程。
3min
45min
结合
例子
PPT
讨论
问题
强化
理解
记忆
学会解决实际问题
学会融会贯通
和知识应用
培养实践能力
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
要求
【课后小结】
本次课主要讲如何对护理活动进行评价和如何书写护理病案，本节课学习，要明确什么是护理评价、有哪些步骤、评价步骤如何进行、护理病案有哪些内容组成。从第一次课什么是护理程序开始到今天如何构成护理病案，已经完整、系统的学习了护理程序理论及应用。通过这一章节的学习，关键要树立整体护理理念，具有能运用护理程序的能力，在以后的实际岗位中能为服务对象实施整体护理。
4．评价步骤有哪些？如何有步骤的进行？
5．你是否知道哪些护理文件资料构成了护理病案？
6．你能否根据本项目案例，按护理程序步骤拟写一份护理病案？
2min
2min
小结本节课重点、难点
引导学习技巧
回顾总结中再次强调
课后
练习
突出重难点
巩固
知识
达到知识的连贯性
融会
贯通
3．目标未实现所有预期效果均未达到，患者健康问题无改善，甚至恶化。
5min
5min
PPT
讲授
讨论
PPT
强调
祥讲
列举
例子
学会
运用
列举
例子
强化
记忆
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
Hale Waihona Puke 要求（三）分析原因1．所收集资料是否准确、全面。
2．护理诊断是否正确。
3．制定的护理目标是否切合实际。
4．护理措施的设计是否恰当。
1．通过评价可以了解患者是否达到预期的护理目标，患者的需求是否得到满足。
2．判断护理措施的制定和实施效果，评价护理质量和总结护理经验。
三、评价的性质和核心内容
1．核心内容评价的核心内容是患者的行为和身心健康改善的情况。
2．性质虽然评价是护理程序的最后步骤，但实
1min
5min
PPT
讲授
PPT
祥讲
强化
【课后要求】
1.复习：
（1）本次课内容。
（2）总复习：从第一节至第七节，融会贯通整个完整的护理程序。
2.作业：（思维训练）
1．何谓实施？分为几个步骤进行？执行计划之前要做好哪些准备？
2．何谓记录？记录有哪些格式？其含义是什么？请举例书写PIO格式记录。
3．评价方式有几种？是如何被运用于护理工作过程中？
5．执行是否有效。
6．患者是否配合。
7．护理计划是否未随病情的迅速变化而作相应调整。
（四）修订计划
1．停止对已实现的护理目标、已解决的问题，停止原有的护理措施。
2．继续部分达标的护理问题，诊断正确，则护理计划继续执行。
3．修正对未达标的健康问题，重新修订不适当的诊断、目标或措施。
4．增加对出现的新问题，进一步收集资料、作出护理诊断、制订预期目标及护理措施，制订新措施，增加新计划。
护理专业（首页）
课题
第八章运用护理程序的能力
第五节实施护理措施、第六节评价护理效果
第七节书写护理病案
课时
90分
课型
理论/实践
日期
教学目标
知识目标
1．掌握护理实施的方法和步骤、记录格式。
2．能说出评价概念、评价内容，按步骤对护理过程进行评价。
3．掌握护理病案各种文书格式，能进行出院健康教育、出院指导和小结。
难点：关键要树立整体护理理念，具有能运用护理程序的能力，在以后的实际岗位中能为服务对象实施整体护理
课外思考
1．何谓实施、分为几个步骤进行？执行计划之前要做好哪些准备？
2．何谓记录、有哪些格式？其含义是什么？请举例书写PIO格式记录。
3．评价方式有几种、步骤有哪些？如何有步骤的进行？
4．你能否根据本项目案例，按护理程序步骤拟写一份护理病案？
3）A（analysis）分析：护理人员收集、分析护理服务对象的主观和客观资料，依次提出护理诊断。
4）P（plan）计划：即解决问题的方案。
5）I（intervention）措施：执行的护理活动。
6）E（evaluation）评价：按预期目标规定的时间，将服务对象获得护理后的健康状况与预期目标进行比较，并做出评定及修改。
课
后
记
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
要求
第五节实施护理措施
课前一分钟强化仪表风范意识训练
复习旧课
任务目标
1．能根据实施步骤和方法为患者实施护理措施。
2．能及时、完整、准确进行护理记录。
学习目标
1．掌握护理实施的方法和步骤。
2．掌握护理记录格式，熟悉护理记录目的。
一、护理实施概念
实施是为达到护理目标，而将计划中的各项护理措施付之行动的过程。
3．认真核对和执行医嘱，对有疑问的医嘱应该在
3min
PPT
举例
讨论
讲授
PPT
讨论
PPT
能书写
正确认知
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
要求
澄清后执行。
4．鼓励患者及家属积极、主动参与护理活动，应注意与患者沟通交流，适时健康教育、支持和安慰。
5．应把病情观察和收集资料贯穿在实施过程中，根据病情变化及时修订护理计划，并重新给予实施。
1．实施计划要求
（1）在执行计划时，护理活动应与医疗密切配合，与医疗工作保持协调一致。
（2）要取得患者及家属的合作与支持，并在实施中进行健康教育，以满足其学习需要。
（3）熟练运用各项护理技术，密切观察实施后患者的生理、心理状态，了解患者的反应及效果，有无新的问题出现。
（4）及时收集相关资料，以便能迅速、正确地处理新出现的健康问题。
技能目标
1．能根据实施步骤和方法为患者实施护理措施，能及时、完整、准确进行护理记录。
2．能对护理活动结果进行分析、判断，做出客观评价。
3．具有整体护理理念，熟悉病案书写内容，能在实际工作中正确书写护理病案。
素质目标
1.具有为服务对象进行整体护理的理念。
2.具有良好的职业综合素质。
重点与难点
重点：什么是护理评价、有哪些步骤、评价步骤如何进行；护理病案有哪些内容组成
5min
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展示
PPT
图表展示
举例
PPT
明确
步骤
能列举例子
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
要求
I（intervention）措施；O（outcome）结果。
（2）SOAPIE格式
1）S（subject）主观资料：即护理服务对象的主诉。如对疾病的感觉、态度、愿望及需要等。
2）O（objuect）客观资料：护理人员通过观察、体验、借助诊断仪器和实验辅助检查等获得的资料。
是对执行护理措施后的结果进行评价，确定患者健康状况是否达到预期目标，是评价中最重要的方面。
1．全身状况
2．症状与体征
3.心理情感
4．知识方面
5．操作技能
六、评价步骤
（一）收集资料
（二）判断护理效果
1．目标完全实现指患者目前的健康状况和反应与预期目标基本相同。
2．目标部分实现指实施护理措施后的结果，只解决了患者的部分问题，患者健康状况部分好转。
目的
要求
2．能为出院护理进行健康教育、出院指导和小结。
一、护理病案概念
护理程序在应用过程中，病人的有关资料、护理诊断、预期目标、护理措施、效果评价，均应以书面形式进行记录，就构成了护理病案。
二、护理病案内容
1.病人入院护理评估单。
2.护理计划单。
3.护理记录单。
4.住院病人护理评估单。
5.病人出院护理评估单
5．删除经分析或实践验证不存在或判断错误的护理问题，应予删除。
第七节书写护理病案
任务目标
具有整体护理理念，熟悉病案书写内容，能在实际工作中正确书写护理病案。
学习目标
1．掌握护理病案各种文书格式。
5min
1min
讲授
PPT
强调
实际
应用
祥讲
举例
结合
专业
特性
讨论
讨论
应用
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
1min
1min
1min
5min
课前一分钟行为姿态训练
多媒体展示：回顾前节课内容
引入
新课
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导出
学习
任务
着重
讲授
讨论
加强素质修养
明确学习目标
启发
思维
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
要求
4．何时做实施措施的恰当时间，完成措施所需要的足够时间，是否有影响其它医疗和护理的进行。
5．何地做应根据病情需要、患者的心理和情感需要、治疗护理的需要，选择或调整适当的环境，促进护理计划的顺利进行。
二、实施的步骤
（一）准备
1．做什么明确每一项措施的目的，分析各项措施的要求和方法，确保措施安全、有效落实。
2．谁完成即责任人，完成措施项目的执行人，是计划者执行，或指定他人执行，或是否需要患者及家属参与活动等，均应明确确定。
3．怎么做进一步熟悉和理解计划，分析实施所需要的护理知识和技术，预测可能发生的并发症及其预防措施，合理安排，科学运用时间、人力和物力。
2．实施方法①分管护士直接为患者提供护理。②与其他医务人员之间合作完成护理措施。③指导患者及家属共同参与护理。
（三）记录
记录是实施各项护理措施后，应将护理活动的内容、时间及患者的反应等，及时、准确地进行记录。所形成的文书称为护理记录或护理病程记录。
1．记录格式
（1）PIO格式比较常用的是采用PIO的方式记录护理活动。PIO的含义是：P（problem）问题；
（1）健康教育（出院指导）①针对所患疾病制订的标准宣教计划。②与病人一起讨论有益的或有害的卫生习惯。③指导病人主动参与并寻找现存的或潜在的健康问题。④出院指导，针对病人现状，提出在生活习惯、饮食、用药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项。
（2）护理小结是病人住院期间，护士进行护理活动的概括性记录，包括护理目标是否达到、护理问题是否解决、护理措施是否落实、护理效果是否满意等。
理解
记忆
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
要求
际上评价贯穿于整个护理活动的全过程中。
四、评价方式
1．护士长、护理教师、护理专家的检查评定。
2．护理查房。
3．护士的自我评价。
五、评价在实际工作中的运用
（一）护理过程的评价
是指评价护士在进行护理活动中的行为是否符合护理程序的要求。
（二）护理效果的评价
2．记录的目的
（1）便于其他医护人员了解患者的健康问题及其进展情况。
（2）是护理人员完成任务和患者接收护理的证明。
（3）作为护理工作效果与质量检查的评价依据。
（4）为护理科研提供资料、数据。
（5）处理医疗纠纷时提供依据。
三、实施过程中的注意事项
1．护理活动应以患者为中心，尽可能满足患者的需要。
2．实施应具有科学依据，措施必须安全，严防并发症的发生。
第六节评价护理效果
任务目标
具有评价是贯穿于护理活动全过程的理念，能运用护理知识和技能对护理活动结果进行分析、判断，做出客观评价。
学习目标
1．能说出评价概念、评价内容。
2．能按步骤对护理过程进行评价。
一、评价概念
评价是将患者的健康状态与护理计划中预定的目标进行有计划、有系统地比较，并作出判断的过程。
二、评价目的
护理工作过程根据案例应用护理程序五个步骤，完成护理工作过程。
3min
45min
结合
例子
PPT
讨论
问题
强化
理解
记忆
学会解决实际问题
学会融会贯通
和知识应用
培养实践能力
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
要求
【课后小结】
本次课主要讲如何对护理活动进行评价和如何书写护理病案，本节课学习，要明确什么是护理评价、有哪些步骤、评价步骤如何进行、护理病案有哪些内容组成。从第一次课什么是护理程序开始到今天如何构成护理病案，已经完整、系统的学习了护理程序理论及应用。通过这一章节的学习，关键要树立整体护理理念，具有能运用护理程序的能力，在以后的实际岗位中能为服务对象实施整体护理。
4．评价步骤有哪些？如何有步骤的进行？
5．你是否知道哪些护理文件资料构成了护理病案？
6．你能否根据本项目案例，按护理程序步骤拟写一份护理病案？
2min
2min
小结本节课重点、难点
引导学习技巧
回顾总结中再次强调
课后
练习
突出重难点
巩固
知识
达到知识的连贯性
融会
贯通
3．目标未实现所有预期效果均未达到，患者健康问题无改善，甚至恶化。
5min
5min
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讲授
讨论
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强调
祥讲
列举
例子
学会
运用
列举
例子
强化
记忆
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
Hale Waihona Puke 要求（三）分析原因1．所收集资料是否准确、全面。
2．护理诊断是否正确。
3．制定的护理目标是否切合实际。
4．护理措施的设计是否恰当。
1．通过评价可以了解患者是否达到预期的护理目标，患者的需求是否得到满足。
2．判断护理措施的制定和实施效果，评价护理质量和总结护理经验。
三、评价的性质和核心内容
1．核心内容评价的核心内容是患者的行为和身心健康改善的情况。
2．性质虽然评价是护理程序的最后步骤，但实
1min
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讲授
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祥讲
强化
【课后要求】
1.复习：
（1）本次课内容。
（2）总复习：从第一节至第七节，融会贯通整个完整的护理程序。
2.作业：（思维训练）
1．何谓实施？分为几个步骤进行？执行计划之前要做好哪些准备？
2．何谓记录？记录有哪些格式？其含义是什么？请举例书写PIO格式记录。
3．评价方式有几种？是如何被运用于护理工作过程中？
5．执行是否有效。
6．患者是否配合。
7．护理计划是否未随病情的迅速变化而作相应调整。
（四）修订计划
1．停止对已实现的护理目标、已解决的问题，停止原有的护理措施。
2．继续部分达标的护理问题，诊断正确，则护理计划继续执行。
3．修正对未达标的健康问题，重新修订不适当的诊断、目标或措施。
4．增加对出现的新问题，进一步收集资料、作出护理诊断、制订预期目标及护理措施，制订新措施，增加新计划。
护理专业（首页）
课题
第八章运用护理程序的能力
第五节实施护理措施、第六节评价护理效果
第七节书写护理病案
课时
90分
课型
理论/实践
日期
教学目标
知识目标
1．掌握护理实施的方法和步骤、记录格式。
2．能说出评价概念、评价内容，按步骤对护理过程进行评价。
3．掌握护理病案各种文书格式，能进行出院健康教育、出院指导和小结。
难点：关键要树立整体护理理念，具有能运用护理程序的能力，在以后的实际岗位中能为服务对象实施整体护理
课外思考
1．何谓实施、分为几个步骤进行？执行计划之前要做好哪些准备？
2．何谓记录、有哪些格式？其含义是什么？请举例书写PIO格式记录。
3．评价方式有几种、步骤有哪些？如何有步骤的进行？
4．你能否根据本项目案例，按护理程序步骤拟写一份护理病案？
3）A（analysis）分析：护理人员收集、分析护理服务对象的主观和客观资料，依次提出护理诊断。
4）P（plan）计划：即解决问题的方案。
5）I（intervention）措施：执行的护理活动。
6）E（evaluation）评价：按预期目标规定的时间，将服务对象获得护理后的健康状况与预期目标进行比较，并做出评定及修改。
课
后
记
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
要求
第五节实施护理措施
课前一分钟强化仪表风范意识训练
复习旧课
任务目标
1．能根据实施步骤和方法为患者实施护理措施。
2．能及时、完整、准确进行护理记录。
学习目标
1．掌握护理实施的方法和步骤。
2．掌握护理记录格式，熟悉护理记录目的。
一、护理实施概念
实施是为达到护理目标，而将计划中的各项护理措施付之行动的过程。
3．认真核对和执行医嘱，对有疑问的医嘱应该在
3min
PPT
举例
讨论
讲授
PPT
讨论
PPT
能书写
正确认知
护理专业（教案）
教学内容
时间
方法
活动
目的
要求
澄清后执行。
4．鼓励患者及家属积极、主动参与护理活动，应注意与患者沟通交流，适时健康教育、支持和安慰。
5．应把病情观察和收集资料贯穿在实施过程中，根据病情变化及时修订护理计划，并重新给予实施。