自体输血知情同意书

登封市人民医院自体输血治疗知情同意书
姓名：科室：床号：住院号：
一、病情诊断及拟实施医疗方案
1．患者基本情况：
（1）诊断：、（2）血型：（3）输血史：
2．拟实施的自体输血方案：
□贮存式自体输血□稀释式自体输血□回收式自体输血
3．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段；可以避免经血液传播疾病；
对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生.
4．拟实施输血方案的风险和注意事项：在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于:
（1）局部血肿感染；（2）急性肺水肿；（3）血压下降；（4）心律失常等。

二、医师声明
1．根据患者的病情，需要进行自体输血；一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。

因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：（1）拟实施输血方案的原因、目的、风险；（2）并发症及处理方式；（3）不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。

3．自体输血采血前注意事项：
（1）采血者5天内无口服阿斯匹林类药物；（2）妇女不是月经前或后三天；（3）其它。

医师签名：年月日
三、患方声明
1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达
到预期目的。

5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。

6．紧急情况处置授权。

本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。

基于上述声明，我（同意或不同意）对我实施该项医疗措施。

患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年月日
临床输血2000ml以上审批表
姓名性别年龄
科室床号病例号
申请日期年月日预订输血日期年月日临床诊断
输血目的补充红细胞□补充血小板□补充凝血因子□其它
输血史有□
无□既往输血不良
反应
有□
无□
妊娠史孕产
预定血液成分和血量
受血者检测结果血型Hb Hct
申请医师签名科主任签名
输血科会诊意见：
输血科主任签名_____ 日期_____ 业务主管部门审批意见：
签名_____ 日期_____ 此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。

附件3：
贮存式自体输血申请表
姓名性别年龄
科室床号病例号
一般状况良好□一般□差□
Hb Hct 心率血压Plt
Anti-HCV Anti-HIV 梅毒HBsAg ALT 诊断预计术中出血量 ml 预计手术时间年月日拟采血量 ml
第一次Hb g/L 采血日期月日采血量ml 回输时间月日
第二次Hb g/L 采血日期月日采血量ml
第三次Hb g/L 采血日期月日采血量ml
第四次Hb g/L 采血日期月日采血量ml
经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，经慎重考虑我同意□不同意□采用贮存式自体输血治疗。

（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）。

患者（亲属）签名 __________与患者关系__________
签字时间____年_____月_____日
经治医生签字： ______ ______年_____月_____日
采血人签字： ______ ______年_____月_____日
备注：
附件4：
输血不良反应回馈单
填报人签名________ ___年___月__ 日
附件5：
患者姓名 性别 年龄 血型 临床诊断
科室
床号
住院号
输血史 有/无___ 次 不良反应
有/无 ___ 次 妊娠史 有/无孕___产__
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□否□
献血者与受血者的
关系
一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□ 输 血 不 良 反 应 相 关
情
况
发生时间 输血期间□ 输血后____（h/d ）
症状与 体征
发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□ 休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它
临床处 理程序 1. 立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观 □ 2. 采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测 □ 3. 留取反应后第一次尿送检 □ 4 对症处理 □ 供血者编码 产品码 血型
血量
输血不良反应记录
附件6：
病 区
报告人
职 务 患者姓名 性 别
年 龄
住院号
输血史
孕产史
临床诊断 用药史
输血反应发生时间 临床科室汇报时间 输注成分
已输血量
剩余量
输血反应的症状与体征
发热□ 发绀□ 呼吸困难□ 两肺布满湿性啰音□ 黄疸□ 腰背痛□ 酱油色尿□ 咯大量血性泡沫样痰□ 寒战□ 荨麻疹□ 颈静脉怒张□
休克□ 皮肤充血□ 伤口渗血不止□ 其它
记录者 记录时间
输血科
检测结果 1. 核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单： 正确□错误□ 2．观察血袋剩余血的物理性状________
3．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌________ 4. 取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养_______
ABO 血型
Rh 血型
抗体筛查
直抗 自抗 供血者（血袋剩余）
受血者（原标本） 受血者（新采集）
5. 其它
诊断
发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□
其他________
操作者： 日期：
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿性别年龄丈夫孕/产妇年龄
妊娠史第胎流产史：有无输血史：有无
孕/产妇、配偶及新生儿血型鉴定
姓名检测结果
抗-A 抗-B 抗-D 抗-C 抗-E Ac Bc Oc 自身其它丈夫
新生儿
产/孕妇
筛选细胞产/孕妇新生儿
筛选细胞ⅠⅡⅢ自身ⅠⅡⅢ自身盐水介质法
凝聚胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
抗体鉴定结果
产/孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果
孕/产妇IgG抗-A、抗-B及不规则抗体效价
效价1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512 IgG抗-A
IgG抗-B
不规则抗体
方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
试验方法游离抗体抗体释放
Ac Bc Oc Ac Bc Oc
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期
附件7：
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名性别科室病例号输血史：有/无既往不良反应：有/无
妊娠史：孕产血液品种输入总量失效期
献血码输血时患者是否处于全麻状态：是否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
标本种类ABO正定型/RhD ABO反定型
自身抗-A 抗-B 抗-D 抗AB 抗H 其它Ac Bc Oc 患者输血前
患者输血后
血袋残余血
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果血小版抗体筛选结果
红细胞不规则抗体筛选
血袋残余血患者输血前患者输血后患者输血７天后
ⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅠⅡⅢⅠⅡⅢ盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
重复交叉配血试验
主侧次侧
盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法
微柱凝胶法盐水介质法凝集胺法抗人球蛋白法微
柱凝胶法
输血前
输血后
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者输血科复核者检测日期年月日附件8：
血液标本接收记录
时间科室患者姓名病例号诊断血型输血成分输血量送标本者接收时间接收标本者备注附件9：
血液出库登记表
时间科室受血者姓名病例号献血码血型本院编码输血成分血量发血人取血人取血时间
附件10：
血液入库登记表
附件11：
入库 时间 本院 编号
血型
献血码 血液成分 采血日期 失效日期 血量 入库人 出库人
出库 时间
医院内部差错记录本
日期患者姓名病案号送检科室差错原因责任人/科室检出者附件12：
血液退回血站记录
退血日期退血成分血型血站编码血量退回原因操作者备注
仪器设备维修登记表
时间仪器名称
（编号）主要
用途
故障
原因
处理
情况
维修后
仪器状态
结果
验证
维修
执行者
结果
验证者
备注
仪器设备维护保养登记表维护内容
时间仪器名称
（编号）主要
用途
周维护月维护半年
维护
年维护执行者备注
附件15：
临床合理输血评价记录
科别 姓名 性别：男/女 病例号 临床诊断 ABO 血型 Rh （D ）
输血前合理评估 输血过程记录
输血后的评价
临床输血前合理性评估：
临床医生是否依据《临床输血技术规 范》中规定的输血适应症提输血申 请 ： 是□ 否□ 患者输血前病例记录：
申请输血医嘱 □ 输血医嘱 □ 签署《输血治疗同意书》□ 填写《输血申请单》□
输血史：有□ 无□ 妊娠史：有□ 无□
过敏史：有□ 无□ 初检ABO/Rh （D ）血型 输血前检测：
血液学：有□ 无□ 免疫学：有□ 无□
输血前评估: 患者状况：
检测指标： Hb g/L Plt X109
/L Alb g/L
PT APTT
输血适应症明确 是 □ 否 □ 经治医生
上级医生 输血记录 年 月 日 输血开始时间 时 分 输血结束时间 时 分 输入血液成分:
红细胞悬液 U 血 浆 ml 血 小 板 U 冷 沉 淀 U
其它
输血过程的病情观察及监测
病人状态 良好□ 一般□ 差□ 输血反应 无 □ 有 □
发热反应 □
过敏反应 □
细菌感染 □ 血红蛋白尿 □ 其它 □
有输血反应的血液条码号： 有输血反应的填写输血反应反馈单：
是□ 否□
血袋按要求保存、处理： 是□ 否□
操作者
检测指标 输血24小时后 Hb g/L Plt X109
/L HCT % Alb g/L 其它
输注无效描述 ：
临床症状无改善、检测指标无提高、出血、渗血无改善、
临床症状： 改善□ 未改善□ 有效输血： 是 □
否 □ 经治医生
上级医生
附件16：
血袋保存、销毁记录表
年月日科
室患
者
姓
名
病例
号
产
品
码
献
血
码
血型输血结束
时间
备注经手人消毁
时间
经手人
附件17：
冰箱水浴箱维护记录表
日期融浆解冻箱电热恒温水箱冰箱清洁、换水离心机签名注：每周对冰箱、离心机进行清洁处理；融浆机、水浴箱换水及清洁处理
附件18：
贮血冰箱温定记录表
时间A型冰箱B型冰箱O型冰箱AB型冰箱低温冰箱记录者
1 6 1
2 18 22 6 12 18 22 6 1
2 1
8
2
2
6 12 18 22 6 12 18 22
2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
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25
26
27
28
29
30
31
附件19：
试剂出入库登记表
日期试剂
名称生产
厂家
数量批
号
批批检有效期接收人存放处出库人出库日
期
附件20：临床输血申请单
科别病例号预定输血日期年月日常规/急诊/术中
受血者姓名性别：男/女年龄____民族____血型_____
输血史：有/无妊娠史：有/无；过敏史：有/无
临床诊断
一般状况：血红蛋白___________g/L HCT _____________ %
血小板__________×109/L ALT_____________u/L
HB S Ag：阴性/阳性/待检 Anti—HCV：阴性/阳性/待检
梅毒：阴性/阳性/待检 Anti—HIV1/2：阴性/阳性/待检
预定输血成分及输血量：
（1）红细胞悬液_______________ u （2）血浆（普通/新鲜）____ ml
（3）冷沉淀 _________ml （4）洗涤红细胞 ________u
（5）血小板（新鲜/冰冻）________u （6）全血____________u
（7）其它血液成份
申请医师主治医师申请时间月日时分
采血人采血时间送标本时间
注意事项：
1、表格内各项必须填写清楚，不得空项。

2、出库血一律不退不换，不允许家属自行去血站取血。

3、血标本、申请单及血液成分必须由医务人员送、取。

4、本申请单需在输血前一日10：30前提交输血科（急诊除外）。

特殊病人使用血液成分需在当日
8：30前或前一日提交申请单。

备注 2000ml以上用血医务科审批
交叉配血记录单
供者血型本院
编号血袋
条码
血量复检受血者试验结果抗体
筛选
配血者复检者
ABO Rh（D）ABO Rh 卡式抗人球
主侧次侧聚凝胺
主侧次侧
注：若正定型有弱抗原，要标出凝集强度。

（如A型 A 2+、A1+）反定型有弱抗体，要标出凝集强度。

（如B型 Ac 2+ Ac 1+）
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