浅谈情景意识
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浅谈情景意识
有资料统计显示,在80%的进港操作时发生的事故有引水员在船。
于是,在驾驶台,船长与引水员之间的工作关系也成为议论的焦点。
有从法律角度论述责任关系;有从经验角度提出相互配合协作的重要性。
作为公司管理层也针对性地组织了多次由多方参加的研讨会,总结出了一些很好的经验和结论。
大家以驾驶台资源管理的理论来分析原因,寻找答案,以期找到薄弱环节,达到控制事故风险,降低事故概率的效果。
一、人的因素
船长与引航员都是驾驶台管理中的人力资源,也是驾驶台资源管理中的最重要因素。
但是,人总是有弱点的,而且难免会犯错误。
从各类事件的发生我们可以看到,人是发生事故的最直接因素。
所谓成事在人,败事也在人。
那么,通常在驾驶台船长与引航员协作中,会有哪些行为会直接或间接影响到船舶发生事故呢?
首先是对待工作的态度。
一种是“我最好”(老引航员占多),这种引航员拒绝与他人协作,往往不采纳他人的经验和善意提醒,自以为技术精、业务很棒,船长对其操纵稍有异议,他就会暴跳如雷,认为船长对他不信任,以致驾驶台没有和谐的氛围。
一种是“我不行”(新引航员占多),缺少经验,底气不足,行动和计划不相符,随时改变主意,太频繁使用车舵,不够沉着老练。
还有的是疲劳工作,超负荷运转,缺少适当休息,尤其是夜间作业。
长江口引水员有时在引水船上仅休息2-3个小时即引船进口。
船长在连挂黄埔、蛇口或香港、盐田时,往往连续在驾驶台10多小时,疲劳使人感知不全面或混乱,叫错或听错车令舵令是常有的事。
另外是经验和对环境的估计不足,对船舶性能不熟悉,对周围情况变化反应不灵敏,在狭水道航行中,处理航速、船位、避让关系时顾此失彼,对浅水效应和船吸现象的知识只局限在书本上,一旦面临紧急情况,跳起来叫满车满舵,指挥不得要领,有的甚至蹲下身子放弃指挥权。
人处理信息的能力是有限的,船长站在驾驶台同时接受和
处理大量的信息,要不断应付引水、码头、拖轮、周围他船、潮流、吃水、航标、机舱、船首、船艉、舵令、车令、雷达、VHF、信号等情况。
如果船长在接听VHF电话时,就无法顾及其他情况变化,难免要分散注意力,致使其指挥不连续,造成失误。
事故发生前,船长所处的窘境就像是一个电子邮箱一时间被塞爆。
许多场合下,船长并不是因为不具备经验和技能,而是经不起时间和空间的挑战,如果能把事故的形成演化为慢动作,那么,避免这个事故可能就是轻而易举的了。
我们从人本出发分析以上各种现象,可能是各位船长所常见的。
既然人有这么多的弱点,事故就是不可避免的吗?答案显然是否定的。
SARS虽然很可怕,但找到了它的致病原因,人们就可以对付它,我们罗列这些现象,不是为船长找客观原因,而是能使船长知己知彼,采取积极的措施来预控事故的发生。
二、事故链的产生海上事故和灾难很少是由单个因素造成的,它们几乎是由一系列不利因素共同导致的。
这些不利因素之间或许有关连,也许互不相关,但他们的共同作用结果都是形成事故。
记得看过一个教育片,是关于一名船员买回一盏台灯的故事。
虽然是一系列并不显眼的失误,结果还是引起一场火灾,酿成大事故。
这一系列的失误就是事故链。
刘有钟船长以前在杂志上发表过一篇文章,提到这个概念。
他翻出了“大鹰轮”碰撞宝钢码头的18个“多米诺”骨牌,提出只要船长作出努力,消除其中1-2个不利因素,这起特大事故即可避免。
这种提法无疑对我们预防事故起到了积极的指导作用。
事故虽然不可预料,但有其形成的规律和阶段,值得我们去研究思考。
我们可以做的事情很多,我们本可以做得更好。
但时到如今,还有人认为是运气不好,左眼皮乱跳。
看那些经历了事故的船长,痛定思痛,“四不放过”甚至抬不起头。
其实是鸡也好,猴也好,看到血都怕。
但那些经历了险情的船长,是不是也吸取了教训呢?大量的险情是事故的催生剂。
我们要控制事故,对险情不能避而不谈。
不要说我没有发生过事故,而是我天天在努力工作,切
断事故的某一个链,每一个规章制度的监督执行就是你的实际行动。
要知道,事故其实一直在你身边徘徊,若稍不留神,它就会敲开你的门。
没有经历过险情的船长恐怕不多,我也曾有过难忘的经历。
2005年5月的某一天,“SHH轮”在外五期右舷靠泊开落水船艉受流,此次在上海港我轮主机调速器拆检送厂修理,更换部件。
由于船直接开外港,厂方人员安装调试后即离船。
船长要求驾驶员备车时多冲车试验,结果正常。
泊位前后都有船,前后船间距约25米,两条拖轮就位。
在引水下令前后单绑后,船头误解掉了倒缆,解剩一根头缆,艏倒缆对艉受流离泊很重要,船长叫重新带上艏缆。
这时大副说,码头工人不肯。
船长和引水都默认了。
待缆清船艉先斜出码头后,船受流作用开始前冲,引水喊出关键的第一个倒车,机舱竟然启动4次不成功。
时不我待,船长立即命令老轨机旁操纵,驾驶台开始紧张混乱。
大副报告离前船太近,待到机舱成功开出倒车,引水急于将船拉退叫出后退三,船止住开始后退。
由于机旁操纵,造成操作时间延迟及用车过大。
当引水叫出停车时,船一时停不住向后船逼近,车还没翻过来又要进车,哪有那么得心应手。
船出现了可怕的前冲后缩,险象环生。
此时机舱报告,启动空气不够。
在这紧要关头,船长立即告诉引水,命令两条拖轮后八字快拖,将船稳住,留出时间让机舱补气,才使得险情得以控制。
事后船长组织全体船员开会,用事故链的方法分析险情经过及原因:1、水流急落流2-3节;2、东北风5级吹拢;3、调速器启动油门太小,倒车开不出;4、船艏莫名其妙解掉了倒缆;5、对机旁操作时间差了解不够;6、对讲机未充足电,一度联系困难;7、第一次倒车没开出,三副报告车后退一;8、频繁用车造成启动空气不足;9、紧急中一水操了一个反舵;10、上海港人员疲劳,出现错误概率明显提高。
在这个事例中最关键的一个因素是车,用拖轮代替车有力破坏了事故链的形成。
这一系列的不利因素平时很少会凑到一起,船长经受了一次严峻的考验。
在船舶事故中,作为船长是责无旁贷的。
但船长也一定要用自己的智慧和临场发挥来控制事故的形成,将事故降为险情,化险情为事情。
既然船长常在河边走,所以为自己准备一双雨鞋才是明智的。
他们在险情和事故中跌
打滚爬,他们的教训和经验是第一宝贵资源。
三、情景意识
情景意识即在一个特定的时间对影响船舶的因素和条件的准确感知,有点接近我们常说的船长专业判断,要知道你周围将会发生什么,正确地感知,敏捷地察觉事故链形成的过程和后果,这是船长采取正确措施的必要条件。
在一个特定的环境中,每个人的感知会有所不同,在驾驶台资源管理中,引水员对航道、水深、环境、错船、靠离泊等方面的感知会胜过船长。
在本船操作特性、停船、船速、旋回等方面,船长的感知更敏锐。
显然我们期望的是一个驾驶台综合情景意识,是一个团队情景意识。
这个情景意识与安全的关系毋庸置疑,情景意识越好,事故风险越小。
丧失情景意识就意味着事故链形成。
船舶航行安全是一个动态概念,情景意识亦是一个动态摄像,需要高超的驾驶台管理技能。
所以,作为船长要充分利用驾驶台所有资源,确保船舶航行安全。
好的情景意识首先来自于经验和训练。
一个称职的船长应该在自己的航海生涯中不断总结和积累自己的航海经验,在洞察事故链形成的过程中,比自己的船员们要先知一步。
一个有感知的人会在事故发生前感到危险;一个感知较差的人在事故发生后才觉得后果严重。
要提高自己的情景意识,就需要接受培训,重视学习,不断提高自己的知识和技能,提高自己适应环境变化的能力。
从某种意义上来讲,船长不断地改变服务船舶种类,不断地改变服务船舶航线,不断地进行船员更替,对团队情景意识是一个负面的影响。
所以,要求船长对本船的团队情景意识能力应时刻有一个清醒的评估。
为此,船长为了提高自己情景意识,应该对所要抵达的港口做一些计划和准备工作,认真研究相关资料,对可能出现的险情作一个推测,从最坏处作打算,向最好处作努力,极力营造船舶安全氛围。
驾驶台是船舶的指挥中心,是船舶安全工作的重要环节,随着船舶的大型化、快速化、国际化、研究驾驶台资源管理,提高船长情景意识以及控制风险和事故的能力,保证船舶航行安全,具有更加重要的现实意义。