儿童早期预警评分在儿科重症监护病房患儿病情及预后评估中的应用价值

护理研究
һ基金项目:广西医药卫生科研课题(Ｚ２０１７０５９９)
作者简介:施春柳(１９７３~)ꎬ女ꎬ本科ꎬ副主任护师ꎬ研究方向:儿科护理及儿科重症护理ꎮ
通信作者:王丽芳(１９７８~)ꎬ女ꎬ本科ꎬ副主任护师ꎬ研究方向:儿科护理及儿科重症护理ꎬ电子邮箱:１１４６６３８７０７＠ｑｑ.ｃｏｍꎮ
儿童早期预警评分在儿科重症监护病房患儿病情及预后评估中的应用价值һ
施春柳㊀王丽芳㊀宋卓华㊀唐凤佳㊀刘中兰㊀李永梅
(广西医科大学第一附属医院ＰＩＣＵꎬ南宁市㊀５３００２１ꎬ电子邮箱:ｓｈｉｃｈｕｎｌｉｕ＠１２６.ｃｏｍ)
ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨儿童早期预警评分(ＰＥＷＳ)在儿科重症监护病房(ＰＩＣＵ)患儿病情及预后评估中的应用价值ꎮ方法㊀纳入２７２例入住ＰＩＣＵ的危重症患儿ꎮ于患儿入住ＰＩＣＵ时ꎬ采用ＰＥＷＳ与小儿危重症评分(ＰＣＩＳ)对２７２例危重症患儿进行评分ꎮ应用Ｂｌａｎｄ￣Ａｌｔｍａｎ法分析两种评分的一致性ꎮ比较不同ＰＥＷＳ评分患儿预后ꎬ并采用受试者工作特征曲线评估两种评分对于危重症患儿预后的预测效能ꎮ结果㊀Ｂｌａｎｄ￣Ａｌｔｍａｎ分析结果显示ꎬ有３.６％(１０/２７２)的值超出９５％一致性界限(小于５％)ꎮ２７２例患儿中ꎬ在ＰＩＣＵ住院期间死亡２５例ꎬ存活２４７例ꎮ患儿ＰＩＣＵ住院期间的病死率随ＰＥＷＳ得分的增加升高(Ｐ<０.０５)ꎮＰＥＷＳ与ＰＣＩＳ预测危重患儿死亡的曲线下面积分别为０.８３８㊁０.８８７ꎬ两者差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎮＰＥＷＳ最佳临界点为ȡ６分ꎬ敏感度为７２.０％ꎬ特异度为８４.２％ꎻＰＣＩＳ最佳临界值为ɤ７０分ꎬ敏感度为８４.０％ꎬ特异度为８１.８％ꎮ结论㊀ＰＥＷＳ对ＰＩＣＵ患儿病情和预后具有重要的评估价值ꎬ评估效能与ＰＣＩＳ相似ꎮ
ʌ关键词ɔ㊀危重症ꎻ儿童早期预警评分ꎻ小儿危重症评分ꎻ病情评估ꎻ预后
ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ７２㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ｂ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀０２５３￣４３０４(２０１９)２０￣２６６７￣０３ＤＯＩ:１０.１１６７５/ｊ.ｉｓｓｎ.０２５３￣４３０４.２０１９.２０.３１㊀㊀儿科重症监护病房(ｐｅｄｉａｔｒｉｃｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔꎬＰＩＣＵ)是疑难㊁危重患儿集中收治病房ꎬＰＩＣＵ患儿病情不可预测ꎬ随时可能发生变化或进展ꎬ危及生命ꎮ早期识别病情可能恶化或进展的患儿ꎬ并给予及时的干预ꎬ十分必要ꎮ国外研究表明ꎬ应用儿童早期预警评分(ｐｅｄｉａｔｒｉｃｅａｒｌｙｗａｒｎｉｎｇｓｃｏｒｅꎬＰＥＷＳ)可快速识别危重症患儿ꎬ及早干预ꎬ降低患儿病亡率[１－３]ꎮ而国内常用小儿危重症评分[４](ｐｅｄｉａｔｒｉｃｃｌｉｎｉｃａｌｉｌｌｎｅｓｓｓｃｏｒｅꎬＰＣＩＳ)进行病情评估ꎮ本研究采用ＰＥＷＳ评估ＰＩＣＵ患儿的病情及预后ꎬ并与传统评分ＰＣＩＳ进行比较ꎬ现报告如下ꎮ
１㊀资料与方法
１.１㊀临床资料㊀纳入２０１７年１０月至２０１８年３月入
住我院ＰＩＣＵ的２７２例危重症患儿ꎬ其中男性１６７例㊁女性１０５例ꎬ年龄１个月至１４岁ꎬ平均年龄２.３岁ꎮ原发病:呼吸系统疾病９２例ꎬ神经系统疾病３６例ꎬ循环系统疾病５６例ꎬ血液系统疾病３５例ꎬ其他５３例ꎮ
１.２㊀ＰＥＷＳ评估方法㊀ＰＥＷＳ由意识㊁心血管系统和呼吸系统３项生理指标作为评价参数(见表１)ꎬ每项为０~３分ꎬ３个项目的得分总和为该患儿的评分值ꎬ评分值越高ꎬ表明病情越严重[５]ꎮ患儿入科后ꎬ由护士进行评估ꎬ前３ｈ每小时评估１次ꎬ如３次得分相同或下降ꎬ之后每８ｈ评估１次ꎻ如最后一次得分ȡ４分或得分与前一次得分相比增加超过２分者ꎬ则每８ｈ评估１次ꎬ直至评分<４分或患儿病情稳定转出ＰＩＣＵ或病死ꎮ若患儿发生病情变化时也及时进行评估ꎮ选取入科时的评分进行统计分析ꎮ
表１㊀ＰＥＷＳ标准
指标㊀０分㊀㊀㊀㊀㊀１分㊀㊀㊀㊀㊀２分
㊀㊀㊀㊀㊀３分
意识正常嗜睡
激惹ꎬ烦躁(安抚不能控制)
昏睡或昏迷ꎬ对疼痛反应下降
心血管系统
肤色粉红ꎬＣＲＴ１~２ｓ肤色发白ꎬＣＲＴ３ｓ
肤色发灰ꎬＣＲＴ４ｓꎬ心率较正常值升高ȡ２０次/ｍｉｎ
肤色灰ꎬ皮肤湿冷ꎬＣＲＴȡ５ｓꎻ心率较正常升高ȡ３０次/ｍｉｎꎬ或心动过缓呼吸系统
正常范围无吸气性凹陷
呼吸频率较正常值升高ȡ１０次/ｍｉｎꎻＦｉＯ２>０.３或吸氧流量Ｏ２ȡ３Ｌ/ｍｉｎ
呼吸频率较正常值升高ȡ２０次/ｍｉｎꎻ有吸气性凹陷ꎬＦｉＯ２>０.４或吸氧流量Ｏ２ȡ６Ｌ/ｍｉｎ
呼吸频率较正常值升高ȡ３０次/ｍｉｎ或减少５次/ｍｉｎꎬ伴胸骨吸气性凹陷㊁呻吟ꎬＦｉＯ２>０.５或吸氧流量Ｏ２ȡ８Ｌ/ｍｉｎ
㊀㊀注:ＣＲＴ为毛细血管充盈时间ꎬＦｉＯ２为吸氧浓度分数ꎮ
７
６６２广西医学㊀２０１９年１０月第４１卷第２０期
１.３㊀ＰＣＩＳ评估方法㊀由主管医生于患儿入科时及病情变化时ꎬ按ＰＣＩＳ评分细则[４]对患儿病情危重程度进行评分ꎬ并将各个系统评分累计相加ꎬ总分１００分ꎬ分值>８０分为非危重ꎬ７１~８０分为危重ꎬɤ７０分为极危重ꎮ选取入科时的评分进行统计分析ꎮ
１.４㊀统计学分析㊀采用ＳＰＳＳ２２.０和ＭｅｄＣａｌｃｖ１８软件进行统计分析ꎮ计数资料以例数(百分比)表示ꎬ采用χ２检验进行线性趋势分析ꎻ采用受试者工作特征(ｒｅｃｅｉｖｅｒｏｐｅｒａｔｉｎｇｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃꎬＲＯＣ)曲线评价ＰＥＷＳ和ＰＣＩＳ预测ＰＩＣＵ患儿死亡的效能ꎬ曲线下面积的比较采用Ｚ检验ꎮ以Ｐ<０.０５为差异有统计学意义ꎮ使用ＭｅｄＣａｌｃ软件绘制Ｂｌａｎｄ￣Ａｌｔｍａｎ图ꎬ分析ＰＣＩＳ与ＰＥＷＳ的一致性ꎮ
２㊀结㊀果
２.１㊀ＰＣＩＳ与ＰＥＷＳ的一致性分析㊀大部分患儿的ＰＥＷＳȡ４分ꎬＰＣＩＳ为７１~８０分ꎬ见表２ꎮ以每例危重患儿ＰＣＩＳ与ＰＥＷＳ值的平均值为横坐标ꎬ以两者的差值为纵坐标ꎬ标绘散点图ꎮＢｌａｎｄ￣Ａｌｔｍａｎ分析结果显示ꎬ９５％一致性界限为(５６.６０９ꎬ９１.７８０)分ꎬ有３.６％(１０/２７２)的值超出９５％一致性界限(小于５％)ꎬ在一致性界限范围以内ꎬ两种评分相比ꎬ差值的绝对值为２.１４２ꎬ差值平均值为７４.１９４ꎮ因此ＰＣＩＳ与ＰＥＷＳ的一致性较好ꎮ见图１ꎮ
图１㊀ＰＣＩＳ与ＰＥＷＳ评估结果的Ｂｌａｎｄ￣Ａｌｔｍａｎ图
表２㊀ＰＥＷＳ和ＰＣＩＳ结果(ｎ)
ＰＥＷＳｎＰＣＩＳ
８１~１００分７１~８０分ɤ７０分０~１分１０１０００
２~３分７１６１１００
ȡ４分１９１０１８２９２.２㊀不同ＰＥＷＳ评分患儿预后比较㊀２７２例患儿中ꎬ在ＰＩＣＵ住院期间死亡２５例ꎬ存活２４７例ꎮ随着患儿ＰＥＷＳ得分的增加ꎬＰＩＣＵ住院期间的病死率升高(χ２＝７.０６５ꎬＰ＝０.００８)ꎬ见表３ꎮ
表３㊀不同ＰＥＷＳ评分患儿预后比较[ｎ(％)]ＰＥＷＳ得分ｎ存活死亡
０~１分１０１０(１００.００)０
２~３分７１６９(９７.１８)２(２.８２)
４~５分５６５１(９１.０７)５(８.９３)
ȡ６分１３５１１７(８６.６７)１８(１３.３３)２.３㊀ＰＥＷＳ与ＰＣＩＳ预测危重患儿死亡的ＲＯＣ曲线分析㊀ＰＥＷＳ与ＰＣＩＳ预测危重患儿死亡的曲线下面积分别为０.８３８㊁０.８８７(均Ｐ<０.００１)ꎬ两者差异无统计学意义(Ｚ＝１.１９１ꎬＰ＝０.２３３)ꎮＰＥＷＳ最佳临界点为ȡ６分ꎬ敏感度为７２.０％ꎬ特异度为８４.２％ꎻＰＣＩＳ最佳临界值为ɤ７０分ꎬ敏感度为８４.０％ꎬ特异度为８１.８％ꎮ见图２ꎮ
图２㊀ＰＥＷＳ与ＰＣＩＳ预测危重患儿死亡的ＲＯＣ曲线３㊀讨㊀论
㊀㊀ＰＩＣＵ收治的患儿病情危重㊁复杂且发展快ꎬ随时有可能出现病情变化ꎬ危及生命ꎮ早期识别和及时有效的干预是改善危重患儿病情及预后的重要手段ꎮＰＣＩＳ是国内目前应用最广泛的评估危重症患儿病情及预后的有效方法ꎮ该方法评估项目相对较多且烦琐ꎬ主要涉及ｐＨ值㊁血钠㊁血钾㊁血红蛋白等１０项生理指标ꎬ因此首次评估要求在２４ｈ内完成[６－７]ꎮ而目前ꎬ护士对患者的监测主要是根据医嘱执行ꎬ评估病情的严重程度多依靠主观的临床护理经验ꎬ缺乏科学的监测预警依据ꎬ导致无法早期㊁准确识别潜在病情
８６６２ＧｕａｎｇｘｉＭｅｄｉｃａｌＪｏｕｒｎａｌꎬＯｃｔ.２０１９ꎬＶｏｌ.４１ꎬＮｏ.２０
恶化的危重症患者[８]ꎮ因此ꎬ在临床医疗护理工作中ꎬ除了对上述各指标进行判断外ꎬ还需要借助各种评分系统评估患儿病情ꎬ以求达到快速㊁科学㊁客观㊁准确的判断ꎮ
ＭｃＬｅｌｌａｎ等[９]根据成人早期预警评分标准并结合儿童特点最早提出ＰＥＷＳꎬ根据患儿意识㊁心血管系统㊁呼吸系统等生理指标快速㊁科学㊁客观㊁准确地评估患儿的病情ꎬ从而具体且有效地指导临床护士早期识别危重症患儿ꎮ从患儿进入ＰＩＣＵ病房后即可开始收集患儿疾病信息ꎬ进行ＰＥＷＳ评分ꎬ护士能在５ｍｉｎ内快速得出预警分值ꎬ而ＰＣＩＳ首次评估在２４ｈ内完成ꎬ与ＰＣＩＳ比较ꎬＰＥＷＳ大大缩短了评估所需时间ꎮ本研究中Ｂｌａｎｄ￣Ａｌｔｍａｎ分析结果显示ꎬ仅有３.６％(１０/２７２)的值超出９５％一致性界限(小于５％)ꎬ提示ＰＥＷＳ与ＰＣＩＳ在评估ＰＩＣＵ患儿病情严重程度上具有较好的一致性ꎬ因此在临床上可应用ＰＥＷＳ替代传统的ＰＣＩＳ对ＰＩＣＵ患儿进行病情评估ꎮ此外ꎬＲＯＣ曲线结果显示ꎬＰＥＷＳ与ＰＣＩＳ预测危重患儿死亡的曲线下面积分别为０.８３８㊁０.８８７ꎬ两者差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎬ提示ＰＥＷＳ与ＰＣＩＳ对ＰＩＣＵ患儿的预后均具有较好且相似的预测效能ꎮ但ＰＥＷＳ的敏感度稍低于ＰＣＩＳꎬ这可能是因为ＰＣＩＳ通过心血管㊁呼吸㊁肾脏㊁血液等系统及各生化指标进行病情评估ꎬ评价指标比较系统㊁全面ꎬ而ＰＥＷＳ相对较局限ꎮ
ＰＥＷＳ的应用可提高护士㊁医生的预警意识ꎬ减少临床中患儿负性意外事件的发生[１０]ꎮ有学者发现ＰＥＷＳ评分ȡ５分时患者病情危重ꎬ死亡风险明显增加ꎬ并将ＰＥＷＳ为４分或得分增加２分作为病情恶化的关键点ꎬ此时需要通知医生给予相应的干预措施和加强监护[１１]ꎮ本研究结果显示ꎬ随着ＰＥＷＳ的增加ꎬＰＩＣＵ患儿的病死率明显升高(Ｐ<０.０５)ꎬＰＥＷＳȡ６分ꎬ患儿的病死率达１３.３３％ꎮ因此ꎬ建议当ＰＥＷＳ评分为４分及以上时ꎬ应立即启动急救预案ꎬ立即通知值班医生备好抢救药物和仪器设备做好抢救准备ꎬ密切观察患儿病情变化ꎬ并配合医生实施各项医疗处理措施ꎮ
综上所述ꎬＰＥＷＳ对ＰＩＣＵ患儿病情和预后具有重要的评估价值ꎬ评估效能与ＰＣＩＳ相似ꎮ两种评分法在临床工作中结合应用ꎬ能取长补短ꎬ能对 预警信号 及时发现㊁正确判断ꎬ在疾病变化早期阶段甄别需要干预的患儿ꎬ采取及时有效的抢救措施ꎬ避免病情进展及恶化ꎮ
参㊀考㊀文㊀献
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(收稿日期:２０１９－０６－０７㊀修回日期:２０１９－０８－１０)
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广西医学㊀２０１９年１０月第４１卷第２０期。