腭咽成形术术后护理

腭咽成形术术后护理
鼾症是一种睡眠期疾病，鼾症分为单纯型、憋气型后者又为阻塞型和混合型。

患者除睡眠时打鼾外，常伴有不同程度的阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）患者出现憋气，并因缺氧引起高血压、肺心病、心律失常等并发病，上呼吸道任何一个部位的阻塞性病变都可引起OSAS。

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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者，由于睡眠时伴有呼吸暂停及低通气，导致反复发作的低氧、高碳酸血症，造成多器官功能受损，常伴有高血压、心律失常、肺功能低下，对这类患者行腭咽成形术有一定的风险，特别是重症OSAHS，临床上已有在局麻、全麻下死亡的报道，因此腭咽成形术的围手术期处理显得尤为重要。

1手术方法
对于存在较大手术风险OSAHS患者，行腭咽成形术，应注意以下几点：（1）严格选择病例。

腭咽成形术有其严格的手术适应证，其适应证为有阻塞性睡眠窒息症状，且阻塞平面在口咽或主要在口咽平面者;中枢性或混合性为主的睡眠窒息症为其禁忌证。

如不加选择地对所有OSAHS行腭咽成形术，不仅影响手术效果，有时还可能出现严重的并发症。

（2）术前必须进行PSG监测。

客观确定有无睡眠窒息存在，确定其类型及窒息程度。

仅凭临床病史很难判断OSAHS的轻重程度。

PSG监测在确定是否需要手术以及手术方式、麻醉的选择等方面具有重要意义，是腭咽成形术术前必要的检查项目，可有效减少手术并发症的发生。

（3）对较严重OSAHS患者，术前要经鼻无创持续正压通气（CPAP）1周左右，以纠正患者缺氧状态，改善患者一般情况。

因为OSAHS患者长期处于缺氧状态，缺氧耐受力差，特别是重症OSAHS，术中极易出现窒息、急性呼吸衰竭等并发症。

笔者曾对10例重症患者术前常规行CPAP治疗1周，使患者白天精神明显好转，瞌睡减少，身体状况改善，均在局麻下顺利完成手术。

（4）根据病情选择合适的麻醉方式。

全麻下行腭咽成形术，术中操作方便，并发症少，患者痛苦小。

但对于OSAHS患者来讲麻醉本身有一定危险，术中使用某些镇静剂对呼吸中枢有抑制作用，全麻术后并发气道阻塞而死亡的病例国内外均有报道。

（5）警惕窒息发生。

窒息是术中及术后短期内最常见的并发症，可能是因镇静剂应用、麻醉插管损伤、术中局部麻醉后肿胀、出血以及术后麻醉插管拔管过早等引起。

因此，对OSAHS患者术前、术后慎用镇静剂、止痛剂、安眠药或镇吐剂，以免抑制呼吸。

术中术后进行心电监护，低流量吸氧，做好气管插管、气管切开准备。

术中用双极电凝止血，可减少术中出血量，防止因出血而致呼吸困难，缩短手术时间防止术后出血。

全麻患者术后麻醉插管必须保留至完全清醒后才能拔管，上呼吸道不通畅时放置鼻咽口咽通气管，必要时用CPAP辅助呼吸。

术后加用适量激素，减轻黏膜水肿。

术前护理：①做好心理护理：由于患者对术后造成的痛苦无法预料，往往产
生恐惧心理，我们应该热情、亲切耐心地做好病人的各种询问解释工作，讲清术后应注意的事项，及可能出现的疼痛。

告诉病人如何配合手术及术后的饮食特点，讲清术后拼声不可能马上消失，等伤口消肿后才能逐渐消失，使患者有充分的思想准备，积极配合治疗。

②口腔护理：因手术在口腔内进行，术前应做好口腔清洁（牙齿有病的人应先停治疗）术前3天用洗必泰漱口液漱口，每日3～5次，
2术后观察及护理
2.1局部伤口观察及护理：术后在麻醉复苏室观察，神智转轻后送回病房，待病人神智完全清醒后，应保持半卧位，置弯盘于口边，协助病人吐出口内分泌物，不可咽下，随时观察记录咽部出血和有无凝血块，必要时给予颈部冷敷和口含冰块以止痛和减轻局部出血。

若频繁呕吐出鲜血，应及时通知医生做相应处理。

患者术后应保持大便通畅。

避免咳嗽，打喷嚏，以防伤口裂开。

给予生理盐水，甲硝唑漱口液等，漱口4-5次/日，餐后随时清洁口腔，清除食物残渣，保持局部伤口清洁。

雾化吸入每天2次，以促进炎症吸收，减少感染机会。

2.2保持呼吸道通畅：此类患者多数舌体肥大，术中长时间压迫，术后可出现肿胀，同时由于手术切口在口咽部，术后组织水肿或血肿都可影响呼吸道的通畅，造成呼吸困难，甚至引起窒息，因此术后应该注意保持呼吸道通畅。

2.3一般情况观察：术后密切观察呼吸，脉搏，睡眠期鼾声及血氧饱和度改善情况。

有无呼吸暂停现象，术后由于咽部组织水肿，仍有一定程度的鼾声，憋气基本消失，一般在一个月后达到最佳效果，应及时向患者说明，以取得配合，若偶有呼吸暂停者，应及时唤醒患者。

术后应低流量吸氧24小时。

床旁监护，气管切开者，按气管切开术后常规护理。

2.4饮食护理：术后1-2天给予温凉流食，三天后改为半流食，5-7天后可正常饮食，但以清淡少刺激为主。

由于术后软腭功能不全，少数病人可发生轻度鼻腔反流，进食时应以小可多次为宜。

2.5患者出院后应保持口腔卫生，半月内勿进刺激性食物，以清淡饮食为主，鼓励讲话和吞咽，以减少咽部斑痕形成，防止咽腔斑痕性狭窄，肥胖者节食减肥，加强健身运动，禁烟酒并慎用安眠镇静剂，做好定期复查（2周4周12周半年一年）。

3术后创口出血的观察及护理
创口出血为术后早期出现的并发症。

应告诉患者口腔内有血液及时吐出以便观察，也可避免因血液下咽而导致的恶心、呕吐，胃部不适。

术后遵医嘱尽早静脉滴注止血药。

对失血量较大者注意防止休克。

本组有1例于术后4h开始创口出血，6h内共出血约350ml，即予肾上腺素棉球创面压迫止血。

静注立止血针，止血芳酸、止血敏静滴。

同时予吸氧，心电监护，监测生命体征;床边备吸引器，经积极止血后出血停止。

于术后第6天行舌根部低温等离子射频消融术，扁桃体残体切除术，术后恢复良好出院。

4讨论
OSAHS的发病原因主要是由于上呼吸道狭窄，系机械性阻塞。

1979年fujita 报道，利用UPPP术可解除口咽腔狭窄，成为治疗OSAS的有效手段之一。

悬雍垂腭咽成形术可改善呼吸道畅通，减轻症状，有助于提高生活质量。

其中术后出血和窒息的预防治疗是本病护理的关键。

本病常见于40～70歲肥胖者，术前检查均有不同程度的咽腭弓、舌腭弓肥厚松弛，术后创面局部组织疏松，易因术后反应性水肿致呼吸吞咽梗阻，严重影响手术后的治疗并有一定危险。

因此本组中有1例严重肥胖、颈部粗短，PSG检测为重度OSAHS的患者，给予术前预防性气管切开，以免术后窒息。

另外，作者对术后患者常规床边备用气管切开包和口咽通气管。

本组1例窒息患者由于及时应用口鼻通气管，以使患者暂时改善通气而赢得了抢救时间。

现有专家提出，对于重度OSAHS患者，应该常规术前持续正压通气（CPAP）治疗，以改善全身缺氧状况，避免出现术后并发症。

大多数OSAHS患者为肥胖症，肥胖与OSAHS明显相关。

术后出院嘱患者坚持减肥和适当的体育锻炼;有烟酒嗜好者，劝其戒烟酒;睡眠时采取侧卧位，养成良好的生活习惯，以提高术后患者的生活质量。

参考文献：
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[2] 梁桂玲.持续正压通气治疗在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者围手术期的应用.山东大学基础医学院学报，2004，（03）：143～145.
[3] 吴红东，王萍，陈巧英，等.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征围手术期护理.宁夏医学杂志，2002，24（6）：377.。