慢阻肺病历书写模板范文

慢阻肺病历书写模板范文
一、一般信息
患者姓名：＿____
性别：＿____
年龄：＿____
职业：＿____
民族：＿____
婚姻状况：＿____
住址：＿____
联系电话：＿____
入院日期：＿____
记录日期：＿____
二、主诉
患者因“反复咳嗽、咳痰_____年，加重伴气促_____天”入院。

三、现病史
患者于_____年前无明显诱因开始出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，量不多，每年发作持续_____个月以上，多于秋冬季节或气候变化时发
作。

曾多次在当地医院诊断为“慢性支气管炎”，给予抗感染、止咳、
祛痰等治疗后症状可缓解。

＿____天前患者因受凉后咳嗽、咳痰症状
加重，痰量增多，为黄色脓性痰，不易咳出，并伴有明显的气促，活
动后加重，休息后可稍缓解。

无畏寒、发热，无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻等不适。

为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收入我科。

自发病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常，体重
无明显变化。

四、既往史
既往有“高血压病”病史_____年，最高血压达_____mmHg，规律服
用“＿____”降压治疗，血压控制尚可。

否认“糖尿病”“冠心病”等慢性病史。

否认“肝炎”“结核”等传染病史。

否认重大手术及外伤史。

否认输血史。

否认食物及药物过敏史。

五、个人史
出生并生长于原籍，否认外地久居史。

否认疫区、疫水接触史。

吸
烟_____年，平均_____支/日，已戒烟_____年。

否认饮酒史。

六、家族史
父母已故（死因不详），否认家族中有类似疾病患者，否认家族中
有遗传病史及传染病史。

七、体格检查
1、生命体征
体温：＿____℃
脉搏：＿____次/分
呼吸：＿____次/分
血压：＿____mmHg
2、一般情况
神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，查体合作。

3、皮肤黏膜
全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣。

4、浅表淋巴结
全身浅表淋巴结未触及肿大。

5、头部
头颅无畸形，头发分布均匀，无脱发。

眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。

6、颈部
颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

7、胸部
胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，呼吸运动减弱。

触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移。

双肺呼吸音减弱，可闻及散在的干、湿性啰音，以双下肺明显。

8、心脏
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第_____肋间锁骨中线内
_____cm 处，无震颤。

心界无扩大，心率_____次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

9、腹部
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

10、四肢
四肢无畸形，双下肢无水肿。

11、神经系统
生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查
1、血常规：白细胞计数：＿____×10⁹/L，中性粒细胞百分比：＿____%，血红蛋白：＿____g/L，血小板计数：＿____×10⁹/L。

2、血气分析：pH：＿____，PaO₂：＿____mmHg，PaCO₂：＿____mmHg，HCO₃⁻：＿____mmol/L。

3、胸部 X 线：双肺纹理增多、紊乱，双下肺野可见斑片状模糊阴影。

4、胸部 CT：双肺肺气肿，双下肺支气管扩张伴感染。

5、肺功能检查：FEV₁/FVC：＿____%，FEV₁占预计值：＿
____%。

九、初步诊断
1、慢性阻塞性肺疾病急性加重
2、慢性支气管炎
3、肺气肿
4、肺部感染
5、高血压病
十、诊断依据
1、患者为老年男性，有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰多年，每年
发作持续 3 个月以上。

2、此次因受凉后咳嗽、咳痰加重，伴有气促，双肺可闻及散在的干、湿性啰音。

3、胸部 X 线和 CT 检查提示双肺肺气肿、肺部感染。

4、肺功能检查显示气流受限。

5、既往有高血压病病史。

十一、鉴别诊断
1、支气管哮喘
多在青少年起病，常有过敏史，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，发作时双肺可闻及弥漫性哮鸣音，支气管舒张试验阳性有
助于鉴别。

2、肺结核
常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，痰中可找到结核菌，胸部 X 线或 CT 检查有助于诊断。

3、支气管扩张
反复咳嗽、咳大量脓痰，常伴有咯血，胸部高分辨 CT 检查可明确
诊断。

4、肺癌
多有刺激性咳嗽、咯血、胸痛等症状，胸部 X 线或 CT 检查可发现占位性病变，痰细胞学检查、支气管镜检查或肺穿刺活检有助于明确
诊断。

十二、诊疗计划
1、完善相关检查，如肝肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血功能等。

2、给予吸氧，改善呼吸功能。

3、应用抗生素抗感染治疗，根据痰培养及药敏试验结果调整抗生素。

4、给予支气管舒张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵）雾化吸入，缓
解支气管痉挛。

5、祛痰治疗（如氨溴索），促进痰液排出。

6、糖皮质激素（如甲泼尼龙）抗炎治疗。

7、控制血压，继续服用降压药物。

8、加强营养支持，维持水电解质平衡。

9、密切观察病情变化，及时调整治疗方案。

十三、病程记录
具体日期
患者入院后完善相关检查，今日患者仍有咳嗽、咳痰，痰量较前减少，为黄色黏痰，气促症状有所缓解。

查体：体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。

神志清楚，
精神尚可，双肺呼吸音减弱，仍可闻及少量湿性啰音。

血常规示白细
胞计数及中性粒细胞百分比较前下降，血气分析示氧分压及二氧化碳
分压较前改善。

继续目前治疗方案，观察病情变化。

具体日期
患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，气促基本缓解，无发热。

查体：双
肺呼吸音较前增强，湿性啰音基本消失。

复查血常规、血气分析基本
正常。

胸部 X 线检查提示肺部炎症较前吸收。

患者病情好转，今日予
以出院，嘱其注意休息，避免劳累及受凉，戒烟，规律服药，定期复查。

十四、出院记录
1、出院诊断：同初步诊断
2、出院情况：患者咳嗽、咳痰、气促症状明显缓解，精神、食欲
好转。

查体：生命体征平稳，双肺呼吸音稍减弱，未闻及明显干、湿
性啰音。

3、出院医嘱：
注意休息，避免劳累及受凉，预防感冒。

继续戒烟。

规律服用“＿____”降压治疗，监测血压变化。

长期家庭氧疗，每天吸氧_____小时。

规律吸入支气管舒张剂（如沙美特罗替卡松粉吸入剂），定期复查肺功能。

如有不适，及时就诊。