特种作业新申请表
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煤矿特种作业人员安全资格书申请表
姓 名 性别 政治面貌 参加工作时间 文化程度 邮政编码 联系电话 民族 健康状况 贴相片处
出生年月 身份证号 毕业学校 通讯地址 工作单位
主要工作 经历（含 时间、单 位、从事 工作）
所在单位 劳动人事 部门意见 年 培 作业类别 训 情 月 日 （盖章） 况
培训机构 意见
培训时间 理论学时 年 月 日 （盖章） 操作学时
自
年
月 日至 月 日
年
考 考试机构 考核意见 年 月 日 （盖章） 操作成绩 理论成绩 考试分数 发 驻地煤矿 安全监察 分局审核 意见 年 月 日 （盖章） 证 号
核
情
况
证
情
况
初领日期 作业类别
姓 名 性别 政治面貌 参加工作时间 文化程度 邮政编码 联系电话 民族 健康状况 贴相片处
出生年月 身份证号 毕业学校 通讯地址 工作单位
主要工作 经历（含 时间、单 位、从事 工作）
所在单位 劳动人事 部门意见 年 培 作业类别 训 情 月 日 （盖章） 况
培训机构 意见
培训时间 理论学时 年 月 日 （盖章） 操作学时
自
年
月 日至 月 日
年
考 考试机构 考核意见 年 月 日 （盖章） 操作成绩 理论成绩 考试分数 发 驻地煤矿 安全监察 分局审核 意见 年 月 日 （盖章） 证 号
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况
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况
初领日期 作业类别