低钠血症与急性冠状动脉综合征近期预后关系的Meta分析

低钠血症与急性冠状动脉综合征近期预后关系的Meta分析魏学标;黄雨晴;蒋磊;余丹青
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2013(028)009
【总页数】4页(P1014-1017)
【关键词】冠状动脉疾病;低钠血症;预后;Meta分析
【作者】魏学标;黄雨晴;蒋磊;余丹青
【作者单位】南方医科大学,研究生学院,广东,广州,510515;广东省心血管病研究所,广东省人民医院,广东省医学科学院,心脏内科,广东,广州,510080;南方医科大学,研究生学院,广东,广州,510515;广东省心血管病研究所,广东省人民医院,广东省医学科学院,心脏内科,广东,广州,510080
【正文语种】中文
【中图分类】R541.4
冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是全世界最常见的导致死亡的原因，每年有超过700万患者死于 CHD，占全部死亡的12.8%［1］，近期数项［2－5］研究表明，尽管随着再灌注治疗、直接冠状动脉介入治疗（PCI）、新型抗血栓治疗和CHD二级预防更广泛的运用，急性冠状动脉综合征（ACS）的急性期和长期死亡有所下降，但是病死率仍很高，而且在心肌梗死发生过程中常伴随着一系列的代谢和生理的变化。

低钠血症是指入院后72小时内血清钠离子浓度＜136mmol／L
［6－7］，是临床住院患者中非常常见的一种电解质紊乱综合征，心力衰竭时普
遍存在，并与预后密切相关［8－10］，ACS引起低钠血症以及低钠血症在ACS
的发生、预后、病死率方面的影响逐渐受到了关注，但由于样本量不足或随访时间不够，阳性事件过少，导致结论尚未统一，因此本研究收集［11－26］有关低钠
血症与ACS的文献进行系统分析，从而阐明低钠血症对ACS近期病死率是否有影响。

1 资料与方法
1.1 研究对象已公开发表的有关低钠血症与ACS患者预后意义的全文文献。

检索
方法:以“Acute Coronary Syndrome”、“ACS”、“Myocardial Infarction”、“MI”、“Hyponatremia”、“Sodium”、“Water－Electrolyte Imbalance ”、“Death ”、“Mortality”、“Prognosis”、“Outcome”为检索词在Pubmed、Sciencedirect、HighWire数据库中检索已公开发表的文献，末次时间2012年11月1日；以“急性冠状动脉疾病综合征”、“心肌梗死”、“不稳定型心绞痛”、“低钠血症”为检索词在CNKI和万方数据库中检索已公开发表的文献，末次时间2012年11月1日。

1.2 纳入标准①必须是在公开发行的杂志上以论文形式发表的有全文的文章；
②ACS的前瞻性或回顾性对照研究；③入院时测量血钠水平，本研究接受了各文
献中对低钠血症的定义；④均为连续性观察病例，随访时间和终点事件明确描述；
⑤所有入选文献均由二位作者阅读筛选，意见不一致时再由第三位作者进行进一步阅读，最后讨论得出是否入选。

同时，本研究对所有入选文献的参考文献进行检查，试图找到其他合适的文献。

1.3 数据收集和文献质量评估设计数据提取表，设定收集的数据有:发表年份、研
究对象和设计类型、原分组、性别、平均年龄、低钠血症的定义、终点事件随访结果。

文献质量评估采用文献质量评价量表（Newcastle－Ottawa Scale，NOS）
评分。

1.4 统计学方法使用STATA11软件绘制漏斗图显示发表偏倚，并用Begg秩相关法和Egger直线回归法定量分析其是否对称，作出Begg漏斗图和Egger回归图；然后计算效应指标:比值比（OR）及95%可信区间（CI）。

异质性分析采用齐性检验，当P＞0.05时，可认为各研究间无统计学异质性；同时用I2统计量确定异质
性的程度，当I2＝0时，表明没有观察到的异质性，I2统计量越大异质性越大，
异质性的低、中、高程度分别用I2统计量25%、50%、75%表示。

最后，本研究对纳入的文献进行敏感性分析。

2 结果
2.1 检索结果通过阅读文献和摘要，最初筛选出较为符合的36篇文献，排除其中的20篇，最终纳入16篇文献进行评价（图1）。

其中国外有5篇，国内有11篇；前瞻性研究有1篇，回顾性研究有15篇。

图1 文献检索与筛选流程
本研究收集了这16篇研究的相关数据，并对它们进行NOS量表评分，见表1。

表1 入选文献的主要特点注:ST段抬高心肌梗死（STEMI）；非ST段抬高心肌梗
死（NSTEMI）；急性心肌梗死（AMI）；心源性休克（CS）；回顾性研究（RETRO）；前瞻性研究（PRO）文献第一作者发表年份对象类型原分组平均年龄（岁）男性（%）低钠血症定义（mmol／L）死亡情况低钠血症正常血钠NOS评分胡景 2002 AMI RETRO 2 73.5 51.4 ＜135 11／18 6／19 6王岚峰2004 AMI RETRO 3 61.0 69.2 ＜135 31／28912／178 6 Goldberg
2004STEMI RETRO 3 62.0 78.0 ＜135 61／33944／708 7刘安仁 2006 AMI RETRO 3 59.5 57.1 ＜135 17／1786／90 6韩双林 2007 AMI PRO 2 58.0 68.0 ＜135 9／63 2／37 5 Singla 2007 NSTEMI RETRO 2 66.1 97.6 ＜135 47／34185／1137 7王春燕 2008 AMI RETRO 3 72.0 60.7 ＜135 13／93 3／47 6
刘海涛2009 STEMI RETRO 3 60.5 68.8 ≤136 15／1318／103 6吴晓秋 2009 AMI RETRO 3 55.0 66.3 ≤135 17／72 1／32 6韦芳仙 2010 AMI RETRO 3 66.0 60.6 ≤135 8／84 3／43 6刘涛 2011 AMI并CS RETRO 3 66.0 69.0 ≤135 39／53 21／34 6 Tang 2011STEMI RETRO 2 63.8 68.8 ＜135 29／ 212103／1408 7 Tada 2011STEMI RETRO 2 64.2 85.0 ＜136 0／29 3／111 7吴修海2012 AMI RETRO 3 72.0 68.3 ＜135 16／81 4／39 6 Lazzeri 2012STEMI RETRO 2 66.8 72.9 ＜135 22／28636／945 7刘尧 2012STEMI RETRO 3 62.6 71.5 ≤135 382／ 2804416／4656 7
2.2 发表偏倚评估采用STATA11软件，以log OR为横坐标，log OR的标准误
为纵坐标，绘制漏斗图（图2）。

从漏斗图来看，可见文献分布稍偏向右侧。

但仅通过观察来判断漏斗图分布是否对称具有很大的主观性，为了客观地评价漏斗图的对称性，以确定有无明显发表性偏倚，本研究采用Begg秩相关法和Egger直线
回归法作定量分析，并作出Begg漏斗图（图3）和Egger回归图（图4）。

得出Begg秩相关法 Z ＝0.79（continuity corrected），Pr＞｜z｜＝0.428（continuity corrected）；Egger 偏倚系数为0.719，t ＝1.94，95%CI 为（－0.08，1.52），P＝0.075＞0.05，故不能认为有显著的发表偏倚，纳入的文
献可以进行Meta分析。

2.3 数据合并进行异质性检验，各研究间无统计学异质性（Q ＝16.54，I2＝9.3%，P ＝0.347），异质程度低。

Meta分析示，ACS患者伴有低钠血症的病死率为14.1%，正常血钠的病死率为7.9%，差异有统计学意义（OR ＝1.816，95%CI
＝1.619，2.036，P＜0.01），可认为低钠血症组的ACS近期病死率高于正常血
钠组（图5）。

图2 纳入的16篇文献的漏斗图
图3 Begg漏斗图
图4 Egger回归图
2.4 敏感性分析将这16篇文献按样本量、NOS评分、地区、发表年份、低钠血
症定义、原分组、研究对象进行亚组分组，并计算纳入文献的合并效应，见表2。

表2 纳入的16篇文献的亚组分析亚组因素分组标准文献篇数 Q值 I2（%） P值OR值 95%CI下限上限样本量＜ 1000115.110 ＞0.051.9461.3942.717 NOS
评分＝6 94.120 ＞0.051.9451.3762.749发表地区东亚 136.420 ＞
0.051.6871.4821.919发表年份≥ 201072.440 ＞0.051.6621.4561.899低钠血
症定义＜ 135106.060 ＞0.052.2381.8442.716原分组＝2 61.570 ＞
0.052.0521.6062.622研究对象 AMI 84.060 ＞0.052.1281.4293.170
图5 低钠血症与急性冠状动脉综合征近期预后的meta分析
3 讨论
正常情况下，钠离子是血浆晶体渗透压的主要组成成分，是细胞维持正常新陈代谢和稳态的基本条件，因此发生低钠血症后将继发产生一系列病理生理改变，并且可能参与某些疾病的发生及发展过程，还可作为很多疾病的重要环节并决定其转归。

本研究16篇文献共有14660例ACS患者纳入，低钠血症的发病率约为34.6%。

关于ACS出现低钠血症的原因，主要有以下几种观点:①因为ACS心肌缺血、缺氧，钠泵活性被抑制，细胞内的钠离子浓度增加［27］，随着心肌缺血时间延长，细胞内外电、化学浓度梯度的改变，钠离子还可进一步通过电压门控和化学门控通道，进入心肌细胞内，从而导致低钠血症［28］；②ACS发生时机体处于应激状态，ACS作为应激原，引起机体的应激反应，使神经内分泌激活，导致肾素－血
管紧张素系统激活，血管加压素、心钠肽、儿茶酚胺等分泌增加，引起一系列代谢变化［29］，使细胞膜通透性增加，从而导致钠离子排出增加［30］，使血清钠
离子的浓度降低；③ACS时的缺血／再灌注之后引起钠泵的进一步损伤，此时内
源性洋地黄因子增加［31－32］，缺血再灌注产生大量氧自由基，引起钠泵损伤，
使维持细胞内外钠离子平衡的机制遭到破坏，产生低钠血症；④临床上治疗时由于药物引起的排钠增多或是因患者摄入减少也可以引起低钠血症［26］。

在科学研究中，阳性结果的研究更易发表，而阴性的结果往往不易发表或者直接被研究者放弃做进一步研究，因此，这可能会对meta分析的结果产生影响。

本研究用STATA11软件绘制漏斗图，可见文献分布稍偏向右侧，但经采用Begg秩相关法和Egger直线回归法作定量分析发表偏倚，得出Egger偏倚系数为0.719，t ＝1.94，95%CI 为（－0.08，1.52），P ＝0.075＞0.05，在统计学上尚不能认为存在发表偏倚。

虽然本研究制定严格的文献纳入及排除标准，最大限度地减少了异质性的来源，但由于某些潜在的混杂因素，仍可能出现不同质的情况，因此，作者对纳入的16篇文献进行异质性检验，得出Q＝16.54，P＝0.35＞0.05，发现这些研究具有同质性，并且I2＝9.3%，异质性的程度不高，通过对样本量、NOS评分、地区、发表年份、低钠血症定义、原分组、研究对象进行亚组分析，异质性显著减低，合并效应仍P＜0.01，具有统计学意义，因此，低钠血症组和正常血钠组的差异并非全来自异质性，可认为低钠血症组的ACS患者的近期病死率高于正常血钠组。

由于本研究纳入的16篇文献的发表年份的不同，研究方法上存在差异，因此该系统评价的结论是否可靠，是否应该作为临床证据还应持谨慎的态度，要使这一证据可靠，在未来，还需要更多的多样本、多中心、前瞻性、随机双盲临床研究来进一步证明ACS与低钠血症和低钠血症与ACS的发生、预后、短期甚至长期病死率等方面进行比较与证实，为临床医学提供更有意义的循证依据。

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