手卫生管理制度

手卫生管理制度
为了加强医疗机构医务人员手卫生工作，预防和控
制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，根据《医疗机构医务人员手卫生规范》的要求，制定本制度。

一、医务人员手卫生管理
1. 医务人员应保持个人卫生，禁留长指甲，上班
时禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后应当清洁双手后，再进行其他操作。

2. 临床科室治疗室、换药室、注射室、门诊各诊
室要有流动水洗手设施，开关采用感应式。

不便于洗手时，应配备快速手消毒剂。

3. 肥皂应保持清洁、干燥，建议采用液体皂或医
用洗手液。

4. 可选用纸巾、擦手毛巾等擦干双手。

擦手毛巾
应保持清洁，干燥，一用一消毒。

5. 医务人员在直接接触病人前后，接触不同病人
之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；穿脱隔离衣前后，摘手套后；进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；医务人员的手部有血液或其他液体等肉眼可见的污染时，应进行洗手和手消毒。

6. 医务人员应按照六步洗手法进行洗手，包括掌
心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。

7. 医务人员应使用符合国家标准的洗手液和手消毒剂，并按照产品说明书正确使用。

8. 医院感染管理部门应加强对本机构医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。

二、手卫生设施管理
1. 手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、烧伤病房、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。

2. 洗手池池面应光滑无死角，每日清洁。

洗手池边应配备七步洗手图，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。

3. 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件或卫生安全评价并在有效期内使用。

手消毒剂应注明开启使用日期，开启后使用时间不得超过14天。

4. 医院应定期对医务人员进行手卫生知识和技能培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识和手卫生操作的规范性。

三、手卫生监测管理
1. 医院应定期对医务人员手卫生情况进行监测，
包括手卫生设施的配备和使用情况，手卫生知识和技能的掌握情况，手卫生依从性等。

2. 医院应将手卫生监测结果纳入医院感染管理考
核指标，对存在的问题进行整改，促进手卫生工作的持续改进。

四、手卫生宣传和培训管理
1. 医院应通过各种形式开展手卫生宣传，提高医
务人员和患者对手卫生的认识。

2. 医院应定期组织手卫生培训，包括手卫生知识、洗手操作、手消毒剂的使用等，提高医务人员手卫生的依从性。

五、手卫生管理制度实施与监督
1. 医院应成立手卫生管理小组，负责本制度的具
体实施和监督。

2. 医院应将手卫生管理制度纳入医院感染管理制度体系，定期对执行情况进行检查和评估。

3. 医院应将手卫生管理制度执行情况纳入医务人员绩效考核，对执行不到位的人员进行教育和培训。

六、手卫生管理制度修订与更新
1. 医院应根据国家相关法律法规和标准，及时修订和完善手卫生管理制度。

2. 医院应定期对手卫生管理制度进行更新，以适应医院发展和手卫生工作的需要。

七、手卫生管理制度执行情况报告
1. 医院应定期向上级卫生行政部门报告手卫生管理制度执行情况，接受监督和指导。

2. 医院应将手卫生管理制度执行情况作为医院感染管理年度报告的内容之一，向社会公布。

八、手卫生管理制度实施效果评价
1. 医院应定期对手卫生管理制度实施效果进行评价，包括手卫生设施的配备和使用情况，手卫生知识和技能的掌握情况，手卫生依从性等。

2. 医院应根据评价结果，对存在的问题进行整改，促进手卫生工作的持续改进。

九、手卫生管理制度实施保障
1. 医院应提供充足的经费保障手卫生设施的配备
和维护。

2. 医院应加强手卫生设施的维护和管理，确保其
正常运行。

3. 医院应加强对医务人员手卫生知识和技能的培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识和手卫生操作的规范性。

4. 医院应加强对手卫生管理制度执行情况的监督
和检查，促进手卫生工作的落实。

十、手卫生管理制度实施奖惩
1. 医院应对执行手卫生管理制度优秀的人员给予
表彰和奖励。

2. 医院应对执行手卫生管理制度不到位的人员进
行教育和培训，对重复违规的人员进行处罚。

通过以上措施，加强医疗机构医务人员手卫生管理，提高医务人员手卫生的依从性，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全。