宫颈癌的手术治疗

宫颈癌的手术治疗
摘要宫颈癌是常见的女性生殖道恶性肿瘤类型，主要治疗手段为手术和放射治疗，其中手术治疗用于早期、主要是Ⅰ～ⅡA期的宫颈癌患者，而放射治疗用于ⅡB期及以上的局部晚期宫颈癌患者。

换言之，手术治疗是早期宫颈癌患者的首选治疗手段。

随着宫颈癌筛查的普及及筛查策略的改进，更多的早期患者得到诊断，加之宫颈癌发病的年轻化和治疗后长期生存率提高，患者对治愈后生活质量的要求也提高，因此宫颈癌的手术方式亦发生了很多变化。

尽管传统的宫颈癌根治术和双侧盆腔淋巴结清扫术仍然常用，但保留生理和生育功能的手术治疗已取得了极大的进展。

ABSTRACT Cervical cancer is the most common malignant tumor in the genital tract of female. The primary treatment is surgery for the patients with early stage cervical cancer from stage I to stage IIA or radiation therapy for the patients with stage IIB and more advanced cervical cancer. In other words，radical surgery is a better choice for earlier stage patients. More patients were diagnosed at an earlier stage with the popularity of cervical cancer screening and the improvement of the screening strategy. Meanwhile，a lot of changes have happened for the radical surgeries of cervical cancer since the rising of the morbidity in younger patients and the long-term survival rate after treatment and the increase of requirements of the patients for better quality of life of post-cure. Although traditional radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy are still popular in primary surgery treatment，great progress has been made in the surgical treatment which can maintain the physiological and reproductive function.
KEY WORDS cervical cancer；radical surgery；palliative surgery；screening；sentinel lymphnode mapping
宫颈癌是女性常见恶性肿瘤类型。

虽然在过去30年中，宫颈癌的全球发病率和死亡率逐年下降，但在中、低收入水平国家，宫颈癌仍是主要的恶性肿瘤死因[1]，这些国家的宫颈癌患者数及因此死亡数分别占全球的80%及88%。

在我国，2012年宫颈癌的发病率和死亡率分列女性恶性肿瘤的第5和第8位[2]，较2009年均有所下降[3]，与全球趋势相同。

不过，我国宫颈癌的整体发病年龄有年轻化的趋势[4]，5 mm或宽度>7 mm。

ⅠB期宫颈癌又分为ⅠB1期（肿瘤最大直径≤4 cm）和ⅠB2期（肿瘤最大直径>4 cm）宫颈癌。

ⅡA期宫颈癌的定义为：病灶已超出宫颈，但尚无宫旁组织浸润。

ⅡA期宫颈癌也可根据肿瘤最大直径是否>4 cm而分为ⅡA1期和ⅡA2期宫颈癌。

对ⅠB ～ⅡA期宫颈癌，NCCN发表的相关指南推荐的手术治疗方案为根治性子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术。

根治性子宫切除术亦称广泛子宫切除术，相当于Q-M分期中的C类手术。

手术时需完全游离输尿管至其进入膀胱处，尽可能多地切除膀胱-宫颈韧带、宫骶韧带和主韧带，切除范围前至膀胱、后至直肠、旁至闭锁脐内侧的所有宫旁组织。

根治性子宫切除术的泌尿系统并发症较多，易损伤盆底神经，术后导尿管留置通常应在14 d以上。

对术后存在复发和转移中、高危病理因素的患者，需在术后给予辅助治疗。

淋巴结转移是患者预后不良的独立危险因素。

对ⅠB ～ⅡA期宫颈癌患者，根治性子宫切除术后若无盆腔淋巴结转移，5年生存率可达85% ～90%；一旦有区域淋巴结转移，则5年生存率降为30% ～60%[7]。

对有区域淋巴结转移的患者，即使辅助放疗治疗剂量达50.4 Gy/28 Fx，5年无病生存率和总生存率也仅分别约为76%和85%，其中远处转移是治疗失败的主要原因（占约91%）。

有>2个淋巴结转移或淋巴结转移数占总淋巴结数比率>10%的患者的预后更差[12]。

对淋巴结清扫，可分为4级水平——1级：盆腔淋巴结切除至髂内、外动脉分叉，包括闭孔周围淋巴结；2级：切除髂总动脉周围淋巴结至腹主动脉分叉；3级：切除髂总动脉周围淋巴结至腹主动脉肠系膜下动脉水平；4级：切除髂总动脉周围淋巴结至腹主动脉肾血管下水平。

对术前检查无腹主动脉旁淋巴结转移的宫颈癌患者，淋巴结清扫至2级水平即可。

但对有髂总淋巴结转移患者，建议淋巴结清扫至3、4级水平或行活组织检查。

术后病理学检查结果可用于指导辅助放疗治疗的区域。

对有髂总淋巴结转移的患者，行腹部延伸野照射还能降低疾病复发的风险。

3.2.1 ⅠB1期低危组宫颈癌的手术治疗
ⅠB1期宫颈癌是所有宫颈癌中最常见的期别，但其覆盖范围较广泛，从显微镜下病灶浸润深度>7 mm至肉眼可见且肿瘤最大直径为4 cm，这意味着这一期别患者的生存率和复发率可能有较大的差异。

近期的研究结果显示，ⅠB1期宫颈癌中某些低危患者的宫旁累及和淋巴结转移率均较低，她们的5年生存率与ⅠA2期宫颈癌患者相近[13-14]。

对这类患者，如行适用于ⅠA2期宫颈癌患者的改良的根治性子宫切除术，有可能在保证肿瘤学安全性的条件下，使患者自范围缩小了的手术治疗中获益。

日本肿瘤协作组第1 101项临床试验将ⅠB1期低危组宫颈癌定义为肿瘤最大直径<2 cm的ⅠB1期宫颈癌。

加拿大国立癌症研究所临床实验组进行的“SHAPE”研究则将ⅠB1期低危组宫颈癌定义为肿瘤最大直径<2 cm、术前以核磁共振图像评估的病灶浸润深度<1/2宫颈长度和无淋巴结转移的ⅠB1期宫颈癌。

这两种定义的ⅠB1期低危组宫颈癌患者都可经由术前查体及影像学检查结果筛选获得，对她们能行范围缩小了的根治性子宫切除术。

3.2.2 早期低危宫颈癌患者的前哨淋巴结示踪
回顾性分析显示，ⅠA期、ⅠB期和ⅡA期宫颈癌患者的淋巴结转移率分别为0 ～ 4.8%、17%和12% ～27%[15]，即早期宫颈癌患者的淋巴结转移率较低。

研究显示，淋巴结示踪及前哨淋巴结活组织检查适用于肿瘤最大直径<2 cm 的宫颈癌患者。

meta分析也证实，对肿瘤最大直径<2 cm的宫颈癌患者，前哨淋巴结的检出率、敏感度和阴性预测值分别为94.5%、100%和100%；对肿瘤最大直径≥2 cm的宫颈癌患者，前哨淋巴结的检出率、敏感度和阴性预测值分别为80.1%、89.3%和94.9%[15]。

因此，NCCN发表的相关指南推荐，对有脉管内癌栓的ⅠA1期至ⅠB1期的宫颈癌患者使用前哨淋巴结示踪法，同时还注明了此法对肿瘤最大直径<2 cm的ⅠB1期宫颈癌患者的效果更佳。

3.3 姑息性手术治疗
对复发的宫颈癌患者，NCCN发表的相关指南仍推荐，对有条件接受手术治疗的患者先行手术切除复发病灶，然后再给予挽救治疗。

对复发前未行放疗治疗患者，首先考虑行手术治疗，然后可再行放、化疗治疗。

对复发前已行全量放疗治疗患者，若为中央型复发，则考虑行盆腔除脏术以控制局部复发病灶，同时酌情给予术中放疗治疗以提高局控率。

对复发病灶<2 cm的患者，可考虑行根治性子宫切除术或后装放射治疗。

对局部晚期宫颈癌患者，可通过根治性放疗治疗达到与手术治疗相当的效果。

有研究显示，在根治性放疗后再行手术治疗的患者中仍能发现部分残留病灶[16-19]。

切除这部分残留病灶能预防中央型复发。

不过，目前尚无验证放疗后再行手术治疗使患者获益的临床随机、对照研究。

4 结语
随着宫颈癌筛查的普及及筛查策略的改进，更多的早期宫颈癌患者得到诊断。

对早期宫颈癌的手术治疗，目前的发展趋势是在保证肿瘤学安全性的前提下缩小手术范围、保留脏器功能、减少手术并发症。

对早期宫颈癌患者，行范围缩小了的手术治疗的获益反而更多。

参考文献
[1] Denny L，Herrero R，Levin C，et al. Cervical Cancer [M]//Gelband H，Jha P，Sankaranarayanan R，et al. Disease Control Priorities：V olume 3：Cancer. 3rd ed. Washington DC：World Bank Group，2015.
[2] 陈万青，郑荣寿，张思维，等. 2012年中国恶性肿瘤发病和死亡分析[J]. 中国肿瘤，2016，25（1）：1-8.
[3] 应倩，夏庆民，郑荣寿，等. 中国2009年宫颈癌发病与死亡分析[J]. 中国肿瘤，2013，22（8）：612-616.
[4] Torre LA，Bray F，Siegel RL，et al. Global cancer statistics，2012 [J]. CA Cancer J Clin，2015，65（2）：87-108.
[5] 章静菲，王彤，武明辉，等. 北京市1399例宫颈癌的流行现状及临床特点[J]. 中华医学杂志，2011，91（43）：3058-3061.
[6] Tomao F，Corrado G，Peccatori FA，et al. Fertility-sparing options in young women with cervical cancer [J/OL]. Curr Treat Options Oncol，2016，17（1）： 5 [2016-03-04]. http：//link. /article/10.1007%2Fs11864-015-0386-9.
[7] Quinn MA，Benedet JL，Odicino F，et al. Carcinoma of the cervix uteri. FIGO 26th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer [J]. Int J Gynaecol Obstet，2006，95（Suppl 1）：S43-S103.
[8] Huh WK，Ault KA，Chelmow D，et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening：interim clinical guidance [J]. Gynecol Oncol，2015，136（2）：178-182.
[9] 魏林芝. 宫颈癌发病与三类危险因素关系的Meta分析[D]. 南宁：广西医科大学，2014.
[10] 韩赛，宗丽菊，李艺，等. 病理类型、年龄与宫颈癌术后复发相关性的Meta分析[J]. 现代妇产科进展，2015，24（12）：923-925，928.
[11] 唐嘉，吴小华. 基于三维解剖结构的子宫颈癌广泛性子宫切除术新分型方法[J]. 中华妇产科杂志，2012，47（5）：398-400.
[12] Kwon J，Eom KY，Kim IA，et al. Prognostic value of log odds of positive lymph nodes after radical surgery followed by adjuvant treatment in high-risk cervical cancer [J]. Cancer Res Treat，2016，48（2）：632-640.
[13] Li J，Wu X，Li X，et al. Abdominal radical trachelectomy：is it safe for IB1 cervical cancer with tumors ≥ 2 cm？[J]. Gynecol Oncol，2013，131（1）：87-92.
[14] Einstein MH，Park KJ，Sonoda Y，et al. Radical vaginal versus abdominal trachelectomy for stage IB1 cervical cancer：a comparison of surgical and pathologic outcomes [J]. Gynecol Oncol，2009，112（1）：73-77.
[15] Smith B，Backes F. The role of sentinel lymph nodes in endometrial and cervical cancer [J]. J Surg Oncol，2015，112（7）：753-760.
[16] 殷向平，赵新. 中晚期子宫颈癌放疗后再手术29例疗效分析[J]. 中医
临床研究，2011，3（7）：32-33.
[17] 李瑞莲，盛修贵，董佚美. 子宫颈癌根治性放疗后再手术192例疗效观察[J]. 中国冶金工业医学杂志，2009，26（5）：543-544.
[18] 薛惠英. 中晚期子宫颈癌根治性放疗后再手术28例临床分析[J]. 医学信息：手术学分册，2008，21（7）：645-646.
[19] 李庆水，盛修贵，李大鹏，等. 子宫颈癌根治性放疗后再手术32例临床分析[J]. 肿瘤防治杂志，2004，11（9）：981-982.。