糖尿病筛查基本信息表

糖尿病筛查基本信息表---
个人信息
- 姓名：____________________________
- 性别：____________________________
- 出生日期：_________________________
- 年龄：____________________________
- 联系_________________________
- 电子邮箱：_________________________
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糖尿病家族史
请标明以下问题的答案（√或×）：
1. 家族成员中是否有糖尿病患者？（√或×）
2. 如果有，请标明与您的关系（如祖父/祖母、父亲/母亲、兄弟姐妹等）。

3. 糖尿病患者的类型：1型糖尿病（×）、2型糖尿病（×）、未确诊（×）。

4. 是否有其他家族成员有因糖尿病而导致的并发症，如视网膜病变、肾病等？（√或×）
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健康状况
请回答以下问题：
1. 是否有频繁的口渴和多尿症状？（√或×）
2. 是否有频繁的食欲增加和体重减轻症状？（√或×）
3. 是否有乏力、容易疲倦的情况？（√或×）
4. 是否经常感到恶心或呕吐？（√或×）
5. 是否有视力模糊或眼前花花绿绿的现象？（√或×）
6. 是否有手脚麻木或刺痛感？（√或×）
7. 是否有尿频、尿急、尿痛等泌尿系统不适症状？（√或×）
8. 近期是否有感染性疾病（如泌尿系统感染、呼吸道感染等）？（√或×）
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体检结果
请填写以下指标的数值（如有），否则请空着：
1. 身高：_________ cm
2. 体重：_________ kg
3. BMI：_________
4. 血压：_________/_________ mmHg
5. 血糖：空腹_________ mmol/L
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筛查结果
请回答以下问题：
1. 过去三个月内是否进行过糖尿病筛查？（√或×）
2. 如果答案为是，请标明使用的筛查方法（如OGTT、HbA1c、血糖快速检测等）和结果。

3. 过去三个月内是否被诊断为糖尿病？（√或×）
4. 如果答案为是，请标明确诊时使用的糖化血红蛋白（HbA1c）数值。

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其他补充信息
请补充任何与糖尿病筛查相关的信息，如症状描述、用药情况等。

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> 注意：本表格仅用于筛查和收集糖尿病相关信息，请咨询专
业医生进行进一步评估和诊断。