超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术治疗支气管囊肿的价值

超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术治疗支气管囊肿的价
值
马航;何海艳;朱杰;姚苏梅;吕学东
【摘要】目的探讨喉罩通气全麻下超声支气管镜引导下经支气管针吸活检术( EBUS-TBNA)治疗支气管囊肿的疗效及安全性.方法回顾性分析2013年01月-2016年4月在我科住院诊治的9例支气管囊肿患者临床资料.比较喉罩通气全麻下EBUS-TBNA治疗支气管囊肿治疗前后的气促评分、气管直径、氧分压、肺功能变化及术后并发症及复发情况.结果 9 例患者面罩通气全麻术中血压、心率、SPO2平稳;经EBUS-TBNA治疗后患者气促评分较术前显著降低(P<0.01),PO2、FEV1显著升高(P<0.01),气管直径较术前增加(P<0.01).对患者平均随访25个月,77.78%患者支气管囊肿未见复发.结论 EBUS-TBNA在治疗支气管囊肿安全、有效.它为我们提供了一种微创的诊断和治疗支气管囊肿的方法.
【期刊名称】《临床肺科杂志》
【年(卷),期】2018(023)011
【总页数】4页(P2083-2086)
【关键词】超声支气管镜;TBNA;支气管囊肿;治疗
【作者】马航;何海艳;朱杰;姚苏梅;吕学东
【作者单位】226001 江苏南通,南通市第一人民医院呼吸科;226001 江苏南通,南通市第一人民医院呼吸科;226001 江苏南通,南通市第一人民医院呼吸科;226001
江苏南通,南通市第一人民医院呼吸科;226001 江苏南通,南通市第一人民医院呼吸科
【正文语种】中文
支气管囊肿是由于呼吸系统在胚胎时期发育异常所致，为成人最常见的纵隔囊肿。

对于其最佳治疗策略目前仍不清楚，常规的治疗方法包括开胸手术治疗，胸腔镜或纵隔镜下囊肿切除等，但外科手术创伤及手术风险大。

近年来发展起来的超声支气管镜引导下的针吸活检(EBUS-TBNA)在肺癌的诊断与分期以及胸内淋巴结良恶性的鉴别诊断中发挥重要作用[1-2]，对于纵隔内囊性病变的诊断和治疗应用研究较少。

我们应用EBUS-TBNA治疗支气管囊肿取得一定疗效。

本文对我们近期应用EBUS-TBNA治疗的支气管囊肿9例患者临床资料进行分析，探讨EBUS-TBNA 治疗支气管囊肿的有效性及安全性，现报道如下。

资料与方法
一、一般资料
收集2013年01月-2016年4月在南通市第一人民医院呼吸科住院确诊为支气管囊肿患者9例临床资料。

其中男性6例，女性3例，年龄41-75岁，平均年龄61.7±15.2岁。

7例患者有咳嗽、咳痰、胸闷气急症状，2例患者体检发现。

支气管囊肿的部位、大小及气管管腔直径如下。

二、材料和方法
1 主要材料：纤支镜(PANTEX，日本)，超声支气管镜(PANTEX，日本)，TBNA穿刺针(奥里巴斯，日本)。

2 术前准备：所有患者术前予以心电图、血气分析、出凝血时间、感染性标志物、血常规、血型等检查,并禁用抗凝、抗血小板药物，胸部增强CT检查了解病变部位
及气管狭窄程度。

所有患者采用全麻下喉罩通气行EBUS-TBNA术，术前禁食,进入手术室后予以面罩吸氧,监测血压、心率、心电图及 SPO2 。

术前 30 min 予以阿托品0.5mg 肌注、地塞米松 10 mg 静推,减少气道分泌物及预防黏膜水肿,并予以依托米酯 0.3mg/kg,芬太尼1μg/kg,,顺式阿曲库铵 20mg麻醉诱导后盲插置入喉罩(男性 4#,女性 3#),在气管镜观察下调整喉罩体使声门结构显露清晰,经三通气管导管与呼吸机连接。

瑞芬太尼,丙泊酚静脉泵入维持麻醉。

表1 支气管囊肿部位、大小及气管直径情况例序部位大小(cm)最窄处气管直径(mm)1气管上段,左侧3.5*4.1142气管上段,右侧5.1*6.363气管中段,左侧
3.0*2.4124气管上段,左侧
4.6*
5.4105气管中段,右侧1.5*2.5156气管下段,左侧3.5*4.5167气管中段,右侧4.4*3.888气管下段,右侧1.5*2.5139气管中段左侧
2.6*
3.99
3 EBUS引导下支气管囊肿透壁针吸抽吸术(EBUS-TBNA): 超声支气管镜经喉罩三通连接管进入，经超声支气管镜检查找到目标病灶，通常为无回声的液性暗区，多普勒了解病灶周围的血管情况。

确定好穿刺的病灶后，固定超声支气管镜，沿穿刺通道送入22号穿刺针在超声实时引导下进行穿刺，当穿刺针确认进入病灶后，退出穿刺针内芯，同时在穿刺针末端接上带有20 mL负压的注射器，在超声实时指导下进行抽吸。

随着囊肿壁的塌陷，不断在超声指导下调整穿刺针的位置，确保囊肿液完全抽吸。

三、疗效评估
分别于术前和EBUS-TBNA术后第二天行胸部CT检查对狭窄段气道直径及气促评分进行评估，并测定血气和肺功能。

气促评分按美国胸科协会评级方法进行评分。

四、统计学分析
采用SPSS 19．0统计软件进行数据分析。

计量资料用表示，同一指标进行治疗前后比较采用自身配对t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

结果
一、全麻下喉罩通气行EBUS-TBNA的安全性
全麻下三通喉罩通气后患者SPO2均大于95%，维持较满意的通气效果，无低氧血症及通气不足并发症，无躁动及喉痉挛。

维持麻醉过程中患者的血压及心率较术前有所下降，但术中血压、心率、SPO2平稳，未见血流动力学异常。

手术时间：20-40min，通气时间30-60min。

表2 患者术中血压、心率及SPO2的变化指标术前诱导后术中15min术后收缩压(mmHg)125.3±10.4110.2±9.5113.8±10.9123.2±11.3舒张压
(mmHg)75.8±8.470.2±8.771.5±9.574.6±8.9心率(次/
分)79.4±11.665.7±10.366.5±9.878.4±10.9SPO2(%)95±396±397±296±3二、EBUS-TBNA治疗支气管囊肿疗效评估
9例患者经EBUS-TBNA进行囊肿液抽吸治疗后胸闷气促症状明显缓解，气促评分较术前明显下降(P<0.05)。

气管狭窄程度较术前有所改善(P<0.05)，PO2较术前升高(P<0.05)。

FEV1亦较术前增加(P<0.05)。

表3 治疗前后气促评分、气管直径、PO2及FEV1比较n气促评分气管直径(mm)PO2(mmHg)FEV1(L)治疗前
92.89±0.7811.44±3.3970.0±13.611.60±0.26治疗后
91.00±0.7119.45±1.5990.56±3.322.47±0.29t值5.376-6.402-4.399-6.535P 值0.0000.0000.0020.000
三、并发症情况
术后6例患者出现咽痛，未予以特殊处理自行好转。

2例患者术后出现少许痰中带血，术后2天自行缓解。

一例重度气道狭窄患者术中出现一过性SPO2降低，予以停止操作及吸氧后恢复。

未出现喉及气道痉挛情况，术后未见感染并发症，未有死亡病例。

四、远期疗效评估
我们对9例患者进行了12-48个月随访，平均25个月。

对患者定期行胸部CT和支气管镜检查，其中77.78%(7/9)患者咳嗽、胸闷气急症状缓解，随访期间内支气管囊肿未见复发，气管保持通畅。

22.22%(2/9)患者在随访过程中出现囊肿复发，引起气管再次狭窄，予以再次行EBUS-TBNA抽吸囊肿液后症状好转。

讨论
支气管囊肿是由于呼吸系统在胚胎时期发育异常所致[3]，为成人最常见的纵隔囊肿，约占所有纵隔囊肿的40%[4]。

临床症状与囊肿大小及邻近器官受压程度有关。

囊肿较小时可无任何症状，仅在影像学检查时偶然发现(图1)。

囊肿增大压迫邻近
结构时可出现咳嗽、喘息、上腔静脉压迫综合征及吞咽困难等症状。

图1 1例支气管囊肿患者行EBUS-TBNA囊肿液抽吸治疗
A:增强胸部CT提示气管上段左侧一圆形的、边界清楚、水样密度病灶，增强后无强化。

B:超声支气管镜下显示病灶为圆形、低回声、无血流结构。

C:对病灶行EBUS-TBNA术。

D:共抽出透明囊肿液25mL。

E：25个月后随访胸部CT未见囊
肿复发
图2 另一例支气管囊肿患者行EBUS-TBNA囊肿液抽吸治疗
A:胸部CT示气管中段右侧囊性低密度病灶，气管腔受压变窄。

B：仿真支气管镜
示气管腔明显变窄。

C:在超声支气管镜下对病灶行针吸抽液治疗。

D:治疗后18个月复查胸部CT，未见支气管囊肿复发
支气管囊肿通常可以通过胸部CT诊断，并可了解囊肿的大小及其在纵隔内的解剖位置。

在胸部CT上支气管囊肿的典型表现为圆形、边界清楚、密度均匀，接近水样密度的肿块(CT值通常小于20)[5]。

但是当囊肿发生感染或囊液含有高水平的蛋白质或草酸钙时，囊肿的CT值可能会接近软组织密度，诊断较为困难[6]。

超声可有效地鉴别实质性病变和囊性病变。

支气管囊肿在超声图像上表现为无回声或低回
声区域。

彩色多普勒可以区分囊肿和血管，在超声图像上表现为无回声的病变可诊断为支气管囊肿。

对于低回声病变，难以确定是囊性病变或恶性肿瘤坏死时可在超声引导下进行细针抽吸确诊。

另外对于超声图像上有分隔、厚壁或囊肿中间有絮状物漂浮时需警惕感染性囊肿可能。

因此结合患者的CT表现，超声图像特征及支气管囊肿抽吸液分析，在临床上可作出支气管囊肿诊断。

支气管囊肿的最佳治疗策略目前仍不清楚。

因支气管囊肿可压迫邻近结构引起一系列症状，甚至出现感染、癌变，且囊肿的最后确诊一定要基于切除标本的组织病理学，外科手术治疗尤为重要[7]。

但手术治疗创伤大，并发症多。

Jung等对109例支气管囊肿患者行胸腔镜下支气管囊肿切除术，结果发现5例患者出现了支气管撕裂、血管损伤和食管撕裂伤[8]。

部分病人因基础疾病多、心肺功能差难以耐受手术治疗，且部分患者术后亦出现复发[9]。

人们一直在探索新的治疗支气管囊肿的方法。

近年来有EBUS-TBAN成功治疗支气管囊肿的个案报道[10-11]。

我们报道的9例支气管囊肿患者经EBUS-TBNA治疗后均取得较为满意的疗效。

术后患者的气促评分、氧合情况及肺功能均得到明显改善。

其中1例患者因囊肿压迫至气管严重狭窄，在EBUS-TBNA抽吸囊肿液后症状得到即可缓解(图2)。

EBUS-TBNA可以在超声引导下实时监测穿刺抽液，能保证将囊肿内容物抽吸完全。

在抽吸时需注意，如果囊腔内液体过多，TBNA穿刺针自带的负压注射器不能抽吸完全时，可接普通注射器手动抽吸，在抽吸的过程中随囊肿腔变小，需不断调整穿刺针位置，避免刺破囊肿壁，保证囊肿内容物抽吸完全。

有学者认为EBUS-TBNA为姑息性治疗手段，不能切除囊肿壁，复发率高。

但也有研究表明在EBUS-TBNA 治疗支气管囊肿时应尽量将囊肿内容物抽吸完全，使得囊肿塌陷，囊肿内衬的粘性表面相互黏连，可减少囊肿复发[12]。

我们9例病例中最长1例随访了48个月，平均随访25个月，其中77.78%患者未见囊肿复发，可见EBUS-TBNA治疗支气管囊肿疗效确切。

但远期疗效仍需大样本长期随访证实。

对于EBUS-TBNA治疗支气管囊肿麻醉方式的选择目前尚无统一标准。

有学者采用局麻下进行操作，但局麻下操作患者反应较大，在穿刺过程中易导致囊肿液抽吸不完全导致复发可能。

我们9例患者均采用全麻下喉罩通气的方式，予以EBUS-TBNA治疗支气管囊肿，效果较好，未见严重并发症，术后主要表现为咽痛等不适反应。

预防性的抗生素治疗被推荐用于EBUS-TBNA治疗支气管囊肿术中[13]。

因为穿刺针有可能在通过支气管镜操作孔道时被污染，引起囊肿内或纵隔感染。

特别是怀疑为感染性囊肿时，预防性的抗生素使用显得尤为重要。

Goohyeon Hong 等曾报道1例患者在EBUS-TBNA治疗支气管囊肿后引起囊肿破裂及肺炎[14]。

我们9例患者均预防性的使用抗生素，未见感染的并发症。

综上所述，EBUS-TBNA在治疗支气管囊肿中具有重要作用。

它为我们提供了一种微创的诊断和治疗支气管囊肿的方法，特别是对于不愿手术、有手术禁忌症以及支气管囊肿压迫大气道致严重呼吸衰竭的患者，EBUS-TBNA给我们提供一种新的治疗选择，但是其治疗支气管囊肿的远期疗效仍需长期密切随访。

参考文献
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