无水酒精阻滞术在脑卒中上肢严重痉挛治疗中的运用

收稿日期22无水酒精阻滞术在脑卒中上肢严重痉挛治疗中的运用
龙耀斌
(广西医科大学第一附属医院康复医学科　南宁　530021)
摘要　目的:观察无水酒精阻滞术对脑卒中偏瘫上肢严重痉挛的疗效。

方法:56例脑卒中伴上肢严重痉挛的患者随机分成两组,治疗组采用无水酒精阻滞术,配合常规康复训练;对照组仅进行常规康复训练。

采用Fugl 2Me yer 评价法,Ashworth 徒手测量法和Bart hel 指数法行治疗前后的疗效评定。

结果:两组在治疗开始前评价指标比较无明显差异(P >0105),经过6周治疗后,治疗组的肌痉挛、运动功能和日常生活活动能力均较对照组有明显改善(P <0105)。

结论:无水酒精阻滞术结合常规康复训练对脑卒中严重痉挛上肢的功能康复有较好的促进作用。

关键词　无水酒精阻滞术;脑卒中;痉挛
中图分类号:R743 文献标志码:B 文章编号:10052930X (2008)022******* 脑卒中患者在康复过程中,随着肌张力的不断增高,偏瘫肢体将出现痉挛状态。

从目前的治疗看脑卒中严重痉挛的上肢功能恢复效果尚不尽人意,其影响因素主要是肌痉挛及控制能力障碍。

本文探讨无水酒精阻滞术结合常规康复训练对脑卒中严重痉挛上肢的治疗效果观察,现报道如下。

1　资料与方法
111　一般资料:选取2005年5月至2007年5月我院康复科
住院脑卒中患者56例为观察对象,入选患者均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议的诊断标准[1]。

入选条件:①经脑CT 或M RI 确诊;②上肢各关节的痉挛性挛缩,强制固定在屈肌痉挛状态;③无运动训练禁忌证;④全部患者均有良好的认知功能、语言交流能力和家庭支持。

所有患者病情平稳处于康复期,随机分成治疗组和对照组各28例,其中治疗组男20例,女8例;左侧偏瘫l0例,右侧偏瘫18例,脑梗死21例,脑出血7例:年龄43～74岁,平均(54113±10185)岁;病程35～120d ,平均(93142±32115)
d 。

对照组男21例,女7例;左侧偏瘫14例,右侧偏瘫14例;
脑梗死19例,脑出血9例;年龄45～72岁,平均(55125±
10192)岁;病程26～135d ,平均(98154±30144)d 。

两组在
年龄、性别、瘫痪侧、病变性质比较,差异均无统计学意义(P
>0105),具有可比性。

112　治疗方法:对照组只进行常规训练,治疗组进行常规训
练+无水酒精阻滞术。

11211　常规训练:根据患者的不同情况综合使用康复促进
技术以加强抑制降低痉挛肌肉的张力[2]:如神经发育技术和运动再学习技术诱发随意运动和强化肢体运动控制训练、躯干控制训练、重心调整负重训练等。

训练强度为1h/d ,每周
5次,共6周。

11　无水酒精阻滞术注射药物选用乙醇浓度>1%
的无水酒精。

注射肌肉的选择:上肢屈肌痉挛状态22例,选择以肱二头肌为主的屈肌群,包括肱桡肌、肱肌、桡侧腕屈肌、旋前圆肌、尺侧腕屈肌、指浅屈肌、指深屈肌等;上肢伸肌痉挛状态6例,选择肱三头肌、桡侧腕伸肌、尺侧腕伸肌。

观察患者在异常体位下的功能肌肉和协同肌肉及每块肌肉的硬度和肥厚情况。

运动点:做好神经肌肉接头点的定位[3]。

选好进针位点。

先要认真评定检查,根据严重痉挛的解剖位置大致确定拟行阻滞的肌肉,采用反向牵拉指压法,由助手将患者上肢肢体摆放为屈肘屈腕位,选择痉挛肌肉最为突出的肌腹部位以标记笔标记进针位点,尽量避开神经和血管。

注射点数一般小块肌肉可分为2～4点、大块肌肉4～8点。

用1mL 注射器,配合5号针头。

先局部消毒,垂直进针到达肌肉层时要注意手感,当阻力感相对明显且回抽无血时可注入无水酒精,注射量依据由靶肌的厚薄及痉挛程度决定,一般肌肉痉挛厚度<1cm ,每个部位注入011～012mL ;厚度>
1cm 以上,每个部位注入013～015mL 。

药物剂量个体化,
但每次注射全身总剂量不超过10mL 为宜。

一般在注射后
2d ,注射肌肉的张力降低后,配合进行常规训练治疗。

少数
患者由于痉挛肌肉厚粗,张力降低不明显,1周后可再次注射
1次,通常不超过2次。

所有患者注射治疗后血压、心率、体
温等生命体征指标均无波动。

113　评价指标及方法:采用Ashwor th 徒手测量法[4]对患侧
上肢的痉挛程度进行评定。

0级:无肌张力的增加;Ⅰ级:肌张力轻度增加,受累部分被动屈伸时,在关节活动度(ROM )之末时呈现最小阻力或出现突然卡住和释放;Ⅱ级:肌张力明显增加,通过ROM 的大部分时,肌张力较明显地增加,但受累部分仍较易被移动;Ⅲ级:肌张力严重增高,被动运动困难;Ⅳ级:僵直,受累部分被动屈伸时呈现僵直状态而不能活动。

采用简化Fugl 2Meye r 评价法[2]对患侧上肢的运动功能进行评定,共33项,每项最高2分,共66分,分数越高功能越好。

日常生活活动(DL)能力评定采用B 指数法[],总分分,大于6分表示基本生活独立自理,得分越少,日常生活依赖他人越多。

每位患者均在治疗开始前和全部6
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62广西医科大学学报
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　2008Apr ;25(2)
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周治疗结束后进行评定,每次评定均由专人完成。

114　统计学分析:计量资料采用t检验,计数资料用秩和检验,P<0105为差异有统计学意义。

所有数据均采用SPSS1010统计软件包处理。

2　结　果
211　两组患者治疗前后上肢痉挛程度评价:治疗前治疗组和对照组患者上肢痉挛程度比较差异无统计学意义(P>0105),治疗6周后两组患者痉挛程度均有改善(P<0105),以治疗组改善明显,与对照组比较差异有统计学意义(P< 0101),见表1。

212　治疗前后两组患者Fugl2Meyer评价法及Bar thel指数评价:治疗前治疗组和对照组患者上肢运动功能及ADL能力差异无统计学意义(P>0105),治疗6周后两组患者运动功能及AD L均有改善,但以治疗组改善明显,与对照组比较差异有统计学意义(P<0105),见表2。

表1　两组患者治疗前后痉挛程度评价表(n)
分组n
治疗前治疗后
0ⅠⅡⅢⅣ0ⅠⅡⅢⅣ
P
治疗组2800018100131410<0101对照组280002080210115<0105 P>0105<0105
表2　两组患者治疗前后Fugl2Meyer评价及Ba rthel指数比较(分,�x±s)
分组n
F ugl2Meye r评价Bar thel指数
治疗前治疗后治疗前治疗后
治疗组286123±219025145±31023#2915±9187418±24163#
对照组285177±114412123±2197#2819±10125213±1817# 注:3与对照组比较,P<0105,#治疗前后比较,P<0105
213　副作用:治疗组5例次出现了注射点疼痛,分别在1～9 d之后疼痛消失;且其中有2例次出现了所阻滞的神经支配的皮肤麻木、感觉迟钝,分别在4、6周之后恢复。

无水酒精阻滞术后的副作用发生率为17185%(5/28)。

3　讨　论
痉挛是脑卒中偏瘫的必然过程,轻微的痉挛状态能够促进偏瘫肢体运动,严重的痉挛状态则影响肢体运动。

因此,痉挛状态能否有效利用是脑卒中或脑外伤后功能恢复的一个重要因素。

临床常采用特定的抗痉挛体位、物理疗法、药物[5]等综合治疗手段或采用鞘内注射法、选择性周围神经切断术、选择性脊神经后根切断术、神经松解术和肉毒素化学去神经疗法等方法[2],其中亦有疗效不佳者,而肉毒素注射治疗虽然安全有效,但由于价格昂贵,日前在国内仍难在临床推广。

1911年,For ste r最先应用酒精进行神经阻滞术来缓解痉挛,取得不错的效果。

无水酒精用于肌肉运动点的注射(运动点是肌肉运动终板最多的区域),其作用机制是使肌肉细胞发生蛋白变性。

从而降低肌肉收缩,部分肌肉细胞可以形成瘢痕和纤维化,并导致神经髓鞘崩解,随后神经发生华勒变性,从而降低其所支配肌肉的张力。

一次注射的维持时间一般为3～4个月。

最终可引起神经冲动减弱,牵张反射减弱,从而用于治疗肌肉痉挛或过度活跃[6]。

本文28例患者行无水酒精痉挛肌肉运动点注射后解除了肌肉的痉挛,使上肢能够按照正常运动模式发展,不断提高运动控制力;另一方面还进行了常规的躯干控制训练、重心调整训练等。

结果表明无水酒精阻滞术与常规训练方法结合,在改善患者严重痉挛上肢的运动功能方面较单纯常规训练方法有比较明显的效果。

可见无水酒精阻滞术具有解痉见效快、选择性强、副作用小、费用低廉等优点,适用于脑卒中严重痉挛状态的上肢功能康复,具有临床实用价值[7]。

在使用方面需准确定位以提高疗效,避免过大剂量产生疼痛、感觉迟钝等副作用;注意神经损伤和出血感染等。

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