全腹部CT规范化报告（附一肝硬化病例报告书写）

全腹部CT规范化报告（附一肝硬化病例报告书写）
全腹部CT平扫规范化报告
先来一份正常的CT报告：
影像描述：
肝脏形态、密度、大小未见异常，各叶比例协调，包膜光滑，肝实质未见明确异常密度影；胆道未见扩张；胆囊形态、大小未见异常，胆囊壁光滑，其内未见异常密度影；胰腺、脾脏形态、密度、大小未见异常；双肾上腺及双肾形态、密度、大小未见异常，双输尿管未见扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，其内未见异常密度影；前列腺/子宫及附件未见异常；胃肠道未见充盈，壁未见明确增厚；腹部及腹膜后未见肿大淋巴结。

影像诊断：
1.肝脏、胆囊、胰腺、脾脏CT平扫未见异常。

2.双肾、输尿管、膀胱、前列腺/子宫及附件CT平扫未见异常。

01
看片顺序
First step
初学者建议根据报告模板来看片子，避免看到病变而忘记看其他部位，出现漏诊。

小编看片顺序如下：
1.肝实质及包膜，肝内血管及胆道
2.胆囊大小，密度，壁
3.胰腺大小，密度
4.脾脏大小，密度
5.双肾位置，大小，密度，周围，集合系统，然后连续看双输尿管及膀胱
6.子宫及附件，前列腺及精囊腺，尿道
7.胃肠道，特别是胃窦及十二指肠，回盲部及阑尾
8.主动脉及周围的淋巴结，肠系膜的淋巴结
9.骨质结构
02
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正常腹部CT片
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Next
正常腹部测量值可参考上期内容“全身正常影像值汇总”
03
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异常腹部CT片
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Third
如上是肝硬化失代偿的典型表现。

但没有门脉增宽和脾大表现。

此外肝S4的小片低密度影除考虑为囊肿或镰旁假病灶外，还需警惕肿瘤？
除了观察肝硬化相关表现外，还应根据看片顺序继续观察胆囊胰腺脾脏泌尿及生殖系统，最后别忘记主动脉及周围腹膜后结构，骨质及肌肉。

报告书写按照肝胆胰脾泌尿及生殖胃肠的顺序来写。

也可以先写主要病变，再按肝胆胰脾的顺序写。

报告书写如下
影像描述：
肝脏缩小，包膜凹凸不平，肝裂增宽，各叶比例失衡，肝实质密度不均，肝S4小片低密度影，约cm；胆囊不大，其内未见异常密度影，胆道系统未见扩张；胰腺、脾脏形态、密度、大小未见异常；双肾上腺及双肾形态、密度、大小未见异常，双输尿管未见扩张，膀胱充盈良好，壁光滑，其内未见异常密度影；前列腺未见异常；胃肠道未见充盈，壁未见明确增厚，食管胃底多发迂曲、增粗血管，腹部及腹膜后未见肿大淋巴结；腹水。

影像诊断：
1.肝硬化失代偿表现（腹水，食管胃底静脉曲张）。

2.肝S4小片低密度影，建议复查或进一步检查。

END。