注本表为参考样表,具体表格以各区县(市)执行表格为准

注：本表为参考样表，具体表格以各区县（市）执行表格为准
长沙市困难居民医疗救助调查审批表
区（县、市）街道（乡镇）社区（村）年月日单位：元
填表说明：
1. 申请人姓名填写患者姓名；患者死亡的填写第一顺序继承人，依此类推。

2. 人员类别：特困供养人员、低保对象、其他特殊困难人员。

3. 救助类别：门诊救助、住院救助。

4. 是否单病种包干和主要病种根据医保结算清单内容填写。

5. 补充医疗保险是指：企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等。

6. 其他抵扣费用是指：因交通事故、医疗事故以及其他应由他方承担赔偿责任的医疗费用。

7. 已享受医疗救助情况是指：一个自然年度内，享受社会救助部门给予的医疗救助情况。