患者风险快速评估、系统评估、评估要点、重要检查指标及并发症防范

伤口护理
保持伤口的清洁、及时处理、敷料的选择
5并发症风险防范
肺部感染
基本预防措施：
保持环境温湿度适宜、严格执行消毒隔离管理制度、遵循无菌操作原则、 加强手卫生、按需吸痰、保持患者口腔清洁等。
十大专科预防要点：
病情观察、床头抬高、早期下床活动、呼吸功能锻炼和促进有效排痰、误 吸的预防、症状护理、呼吸机相关肺炎预防、用药护理、多重耐药菌感染 患者管理、营养支持。
U/L 0-40 U/L 0-40 μmol/L 0.0-23.0 μmol/L 0-8.0 g/L 40-55 μmol/L 57-111 μmol/L 208-428
血糖
心电图
5并发症风险防范
1 压疮 2 肺部感染 3 下肢深静脉血栓
4 泌尿系感染
5并发症风险防范
压疮
主要风险因 素:外源、内
5并发症风险防范
（一）基本预防
深静脉血栓
在病情允许的情况下，鼓励患者多饮水，避免血液浓缩；建议患者改善生活方式，如戒烟、 戒酒、控制血糖及血脂等；正确指导和协助患者床上活动，如踝泵运动等；不宜在下胺行静
脉穿刺；避免在膝下垫硬枕和过度屈，病情允许时可拾高患肢，促进静脉回流；定时评估患
者双下肢情况，发现肿胀、疼痛、皮肤温度和色泽变化及感觉异常等，及时通知医生并处理
结结局局 教训
病例2
结肠癌并 冠心病
病例分析
结结局局 教训
22
事情如果有变化的可能，如不干预 ， 不管这种可能性有多小， 它总会发生。
02
呼吸R
03
正常范围：频率16～20 次/分
血压BP
正常范围：收缩压/舒张压 ： 90～139/ 60～89mmHg
2系统评估“ABCDE”法
2系统评估“ABCDE”法
气道（airway）
保持气道通畅 观察有无气道梗阻 体位 观察痰液性状、量 人工气道种类、深度、固定方式 人工气囊管理
2系统评估“ABCDE”法
4Hale Waihona Puke 住院患者跌倒评估2014
3量表评估
5
住院患者VTE风险评 估
2014
7
疼痛评估
6
营养风险筛查
8
导管评估
2014
4重要检验指标
血清电解质
★钾
mmol/L 3.5-5.3
★钠
mmol/L 137-147
★氯
mmol/L 99-110
血气分析
血常规
二氧化碳分压 mmHg 35.0-45.0
氧分压
mmHg 83-108
（二）物理预防
物理预防是预防DVT发生的重要措施之一，主要包括使用梯度压力袜（又名“弹力袜”，）、 间歇充气加压装置和静脉足底泵。
（三）药物预防
常用预防药物包括普通肝素、低分子肝素等。 用药前须评估患者有无药物预防禁忌证；同时遵医喝定期监测凝血、肝肾功能等。
5并发症风险防范
泌尿系统感染
每日评估患者体温、有无腰腹部疼痛、排尿情况（尿频、尿急、尿痛症状）及尿液性质（颜 色、性状、尿量等）。及时查看辅助检查结果，如尿常规、尿培养及相关影像学检查等。
早期活动
根据患者病情制定个体化饮食方案，建议清淡饮食，避免辛辣刺激性食物，保证热量、蛋白质、维生素、 水及矿物质的均衡。在患者病情允许情况下，成人饮水呈达2000～3000ml/d，尽量每2~3h排尿一次， 维持尿量达1500ml/d以上。入睡前限制饮水量，减少夜间尿量
饮食指导
病例1
重症肺炎
病例分析
源，医源
体位安置与变换
可把软枕等减压工具沿小腿全长垫起，确保足跟不 与床面直接接触。避免患者长时间处于床头抬高超 过30°体位；侧卧位时保持背部与水平床面成30°～ 40°夹角。 应至少每2 h 变换一次体位；应掌握正确移动患者 的技巧，操作过程中避免拖、拉、推、拽等动作。
减压工具的使用
使用气垫床、软枕、预防性敷料等均为 广泛使用的局部减压工具。
呼吸（breathing）
频率、节律、形态 咳嗽咳痰能力 SpO2、SaO2、血气分析 双肺呼吸音 使用呼吸机时，观察有无自主呼吸及参数
2系统评估“ABCDE”法
循环（circulation）
心率、血压、皮温、尿量 中心静脉压（cvp)、有创血压(Art) 泵入血管活性药物时，注意药物浓度、计量、并注意 有无周围静脉炎的发生 毛细血管再充盈（﹥2-3s）、末梢温度（指端发冷）、 末梢颜色（苍白、青紫）提示周围循环差
2系统评估“ABCDE”法
神经系统（disability）
意识、瞳孔 格拉斯哥昏迷评分法 颅高压表现 各种病理征
2系统评估“ABCDE”法
全身检查（exposure）
表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势与体位 呕吐物与排泄物 睡眠
3量表评估
1
入院初始护理评估
3
压疮评估
2014
2
自理能力评估
乳酸浓度
mmol/l 136-146
血液酸碱度
7.350-7.4
淋巴细胞数 10^9/L 1.1-3.2
★白细胞
10^9/L 3.5-9.5
★血红蛋白
g/L 130-175
★血小板
10^9/L 125-350
4重要检验指标
肝肾功能
★谷草转氨酶
谷丙转氨酶 总胆红素 直接胆红素 ★白蛋白 ★肌酐 ★尿酸
病情观察
未留置导尿管者，每日使用温水清洗会阴部及大腿内上1/3处；留置导尿管者，每日进行会 阴部护理2次，并可根据患者病情及治疗需要（如大、小便失禁等）增加频次。
会阴部护理
病情允许的情况下，鼓励患者尽早下床活动（留置导尿管者，应妥善固定导尿管和集尿袋）， 必要时为其提供相应的辅助工具，保障患者安全。不能下床者，应协助患者定时变换体位。
1
患者风险评估要点及防范
前言
护回理顾风2险01：5指展护理望人员20在1护6 理携过手程并中，进如操共作赢、处猴置年、配
合抢救等各个环节，可能会导致患者发生的一切不安全事件。
护理风险识别：对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系
统地连续识别和归类，并分析产生护理风险事故原因的过程。
目录/Contents
02 快速评估
量表评估
04
并发症风险防范
01
系统评估
03 检验指标 05
1快速评估
体温T
•口温 •正常范围：36.3～37.2℃
血糖
3.9mmol/l 11.1mmol/l 22mmol/l
06
氧饱和度SpO2
05
正常范围：95%-100%
01
客观 数据
04
脉搏P、心率HR
•正常范围：60～100 次/分