三叉神经痛

三叉神经痛
●概念
三叉神经痛是最常见的脑神经疾病，以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，国内统计的发病率52.2/10万，女略多于男，发病率可随年龄而增长。

三叉神经痛多发生于中老年人，右侧多于左侧。

●特点
在头面部三叉神经分布区域内，发病骤发，骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。

说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。

疼痛历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。

俗称“天下第一痛”。

●分支
三叉神经周围分支非常必要三叉神经周围分支自半月神经节向前发出三个粗大的分支
由内向外依次为眼神经、上颌神经及下颌神经。

●分类
三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。

原发性三叉神经痛是指具有临床症状，但应用各种检查未发现与发病有关的器质性病变。

继发性三叉神经痛除有临床症状，同时临床及影像学检查可发现器质性疾病如肿瘤、炎症、血管畸形等。

●病因及发病机制
原发性三叉神经痛病因及发病机制尚未明确。

继发性三叉神经痛常见于多发性硬化、脊髓空洞症、颅内肿瘤、血管畸形等。

●学说
一、远伤病
所谓三叉神经痛，并非是三叉神经痛出现了疾病，实质是面部的远伤病发生的疼痛，是远伤处的红细胞刺激面部皮肤上的丰富感受器。

二、周围病原学说
从三叉神经末梢到脑干核团的任何部位病变都可能引起本病。

Gardner认为脱髓鞘局部的相邻纤维之间产生短路，轻微的触觉刺激可通过此“短路”传入中枢，而中枢传出的冲动经此“短路”转变成传入冲动，如此叠加，达到阈值以上强度，产生症状。

三、中枢病原学说
三叉神经痛与局灶性癫痫有很多类似点。

有一些现象由周围病原学说无法解释如尸检发现很多正常人存在着神经和血管的接触、某些三叉神经痛的患者没有血管压迫等。

四、感觉性癫痫发作
三叉神经痛可能是一种感觉性癫痫发作。

三叉神经痛的发作具有触发点、突然发作、持续时间短、抗癫痫药物有效支持这一观点。

●临床表现
一、性别与年龄
年龄多在40岁以上，以中、老年人为多。

女性多于男性，约为3∶2；
二、疼痛部位
右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。

其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。

偶尔有双侧三叉神经痛者，占3%；
三、疼痛性质
如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生；
四、疼痛的规律
三叉神经痛的发作常无预兆，而疼痛发作一般有规律。

每次疼痛发作时间由仅持续数秒到1～2分钟骤然停止。

初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。

夜晚疼痛发作减少。

间歇期无任何不适；诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作。

五、扳机点
扳机点亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。

轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作；
六、表情和颜面部变化
发作时常突然停止说话、进食等活动，疼痛侧面部可呈现痉挛，即“痛性痉挛”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。

表情呈精神紧张、焦虑状态；
●检查
无异常体征，少数有面部感觉减退。

此类病人应进一步询问病史，尤其询问既往是否有高血压病史，进行全面的神经系统检查。

实验室检查1.血常规，血电解质一般无特异性改变，发病时血象可稍偏高。

2.血糖，免疫项目，脑脊液检查如异常则有鉴别诊断意义。

影像学检查血管造影，CT及MRI等检查：部分病人可发现颅底畸形血管，以下检查项目如异常，则有鉴别诊断意义。

1.脑电图，眼底检查。

2.颅底摄片。

3.胸透，心电图。

●治疗方法
一、药物治疗
1、卡马西平（carbamazepine）：对70%的患者止痛有效，但大约1/3的患者不能耐受其嗜睡、眩晕、消化道不适等副作用。

开始每日2次，以后可每日3次。

每日0.2～0.6g，分2～3次服用，每日极量1.2g。

2、苯妥英钠（sodium phenytoin）：疗效不及卡马西平。

3、中药治疗：有一定疗效。

二、手术治疗
1、三叉神经及半月神经节封闭术
1903年，Schosser率先应用三叉神经周围支封闭术治疗三叉神经痛。

手术通过注射的药物直接作用于三叉神经，使之变性，造成传导阻滞，而得以止痛。

常用的封闭药物是无水酒精和甘油。

周围支封闭操作简单，但疗效不能持久，一般可维持3-8月，很少超过1
年。

半月节封闭术操作相对较复杂，可引起神经性角膜炎等并发症，总有效率72-99%，早期复发率20%，5-10年复发率达50%。

2、半月神经节经皮射频热凝治疗
是一种安全、简单、患者易于接受的治疗方法，疗效可达90%。

其理论依据是可选择
性破坏三叉神经内的痛觉纤维，而保留触觉纤维。

其方法是在X线或CT引导下将射频针电极插入半月神经节内，通电后逐渐加热至65—75度，对靶点进行毁损，持续时间60秒。

此法适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。

3、微血管减压术（micorvascular decompression, MVD）
MVD手术是目前原发性三叉神经痛首选的手术治疗方法。

1967年由Jannetta教授首
次提出，压迫三叉神经产生疼痛的血管称之为“责任血管”。

常见的责任血管有：
①小脑上动脉（75%）②小脑前下动脉（10%）③基底动脉
④其它少见的责任血管还有小脑后下动脉、变异血管（如永存性三叉动脉）、脑桥横静脉、外侧静脉及基底静脉丛等。

微血管减压术的方法是：将所有可能产生压迫的血管、蛛网膜条索都“松懈”开，并将这些血管以Tefflon垫片与神经根隔离，一旦责任血管被隔离，产生刺激的根源就消失了，三叉神经核的高兴奋性就会随之消失，恢复正常。

●术前术后护理
患者入院后，护士除及时接诊、测量血压、脉搏、体温，介绍住院规章及病区环境外，还要根据患者的经历询问一些特定的问题。

对吸烟的换或者要劝其戒烟，家属和护士共同配合，帮助患者消除术前紧张、恐惧的心理，以协助患者增强战胜疾病的信心。

手术后数天内患者多有头痛、头昏现象，应仔细观察，适当处理。

若绷带包扎过紧引起的头痛，适当松解绷带;若因术中用脱水剂，术后1~2d内可能造成患者低脑压头痛，，这是正常现象，应向患者解释，不需特殊处理，嘱咐患者注意休息，数日后可自行恢复；若出现眩晕、眼球震颤、恶心、呕吐，已排除颅内出血及感染等因素者，可能是前庭神经受刺激，予镇静药如安定、灭吐灵、维生素B6维生素B1等，可促进恢复。

●并发症的护理
一、头痛、眩晕、呕吐
因术中吸除大量脑脊液,加上术后颅内渗血刺激导致脑脊液分泌减少,术后患者有头痛、眩晕、呕吐等低颅压的表现。

全麻清醒后,有头痛、眩晕、呕吐症状者给予平卧位或头低位。

给予0.9%氯化钠注射液静脉输注,必要时给予氨氛待因或爱茂尔可升高颅压。

二、口唇疱疹
患者可出现口角或三叉神经分布区疱疹伴疼痛,可能是手术致三叉神经抵抗力下降所致。

疱疹因疱膜破裂而形成糜烂或继发化脓性感染，严重者引起带状疱疹性脑膜炎，愈后差。

因此应给予足够的重视。

采用1%甲紫涂抹患处,涂抹药物时动作轻柔,避免水泡破裂。

按医嘱
口服B族维生素,必要时给予抗病毒药物,一般3~7 d疱疹消退,局部残留色素沉着。

三叉神经痛患者发生口唇疱疹，经过对症治疗，精心护理，均治愈。

三、面神经麻痹
面肌痉挛患者术后有不同程度面部麻木感,无面瘫。

给予局部按摩、保暖、促进血液循环，因面部感觉减退,残留食物易存在于颊部与齿槽间,且咀嚼时颊黏膜和舌易被咬伤而发生溃疡。

因此，应及时清除口腔残留食物,嘱患者进食后漱口，且进食时细嚼慢咽，防止咬伤，预防溃疡发生。

四、外展神经暂时麻痹
三叉神经痛患者术后外展神经暂时性麻痹，可能是术中分离三叉神经根周围蛛网膜,牵拉或触碰外展神经所致。

表现为患侧眼球不能外展视物重影患者出现复视时易出现紧张不安的情绪,耐心向患者解释出现复视的原因,安慰患者，消除其紧张心理。

遵医嘱给予营养神经的药物,协助患者热敷眼部，嘱其闭眼或双眼交替休息,必要时用眼罩将患眼遮挡。

五、耳鸣、听力下降
三叉神经痛术后出现耳鸣及听力下降，可能是手术操作影响面神经、听神经和供血动脉而出现听力损害。

护士需做好其心理护理,减轻患者的心理负担。

必要时提高说话的音量或在健侧与患者交流,护理人员同情、关心、爱护患者，使患者感到温暖。

●预防和日常保养
一、饮食要有规律宜选择质软、易嚼食物。

因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、过酸过甜食物以及寒性食物等；饮食要营养丰富，平时应多吃些含维生素丰富及有清火解毒作用的食品；多食新鲜水果，蔬菜及豆制类，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡为宜。

二、吃饭漱口，说话，刷牙，洗脸动作宜轻柔。

以免诱发板机点而引起三叉神经痛。

不吃刺激性的食物如洋葱等。

三、注意头、面部保暖，避免局部受冻、受潮，不用太冷、太热的水洗面；平时应保持情绪稳定，不宜激动，不宜疲劳熬夜、常听柔和音乐，心情平和，保持充足睡眠。

四、保持精神愉快，避免精神刺激；尽量避免触及“触发点”；起居规律，室内环境应安静，整洁，空气新鲜。

同时卧室不受风寒侵袭。

适当参加体育运动，锻炼身体，增强体质。

●出院指导
(1)预防感染
手术后一般l周拆线，出院后保持切口干燥，敷料保留3 d，l周后洗澡，避免局部抓破感染。

少数患者数月后切口处发现有黑色的缝合线头，不可自行扯拽，要到医院拆线。

出院后体温升高>38．5℃、头痛伴有颈项强直，手术切口红、肿、热、痛、脑脊液漏及时到医院就诊。

(2)疼痛问题
MVD虽然解除r血管压迫，但三叉神经根髓鞘的再生修复需要一段时间来完成，因此少数病程迁延的患者可能术后仍然残留部分疼痛，一般部分病人术后疼痛可逐渐消失，故不建议6个月内做其他止痛治疗。

疼痛严重者，可13服卡马西平。

疼痛痊愈的患者改变咀嚼习惯，避免单侧咀嚼导致颞下颌关节紊乱。

(3)防止复发
注意休息，避免劳累，保持良好的心理状态。

适当进行体育锻炼，提高身体抵抗力。

冬季外出时注意保暖，防止面部受风，预防感冒；改变不良生活习惯(如抽烟，饮酒，剔牙)。

术后如有复发，应及时就医，不可乱用药。

半年后到我院门诊复查。